胃高級別上皮內瘤變患者33例臨床分析

權斌 謝志遠 呂孝鵬

2000年，新的WHO腫瘤分類對胃腸道癌前病變和癌的診斷名稱、定義和標準作了一些新的規定，首次將上皮內瘤變的定義引入到消化系統腫瘤中[1]。但在實際工作中，許多臨床醫生往往對此概念認識不足，對于該病的處理也無統一標準，現就我科2008年3月至2010年10月收治的33例患者報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科自2008年3月至2010年10月間胃鏡檢查診斷為胃高級別上皮內瘤變的患者共33例進行回顧性分析，其中男26例，女7例，年齡38～81歲，其中28例≥50歲，5例＜50歲。平均病程(5.82±8.14)月，患者的臨床癥狀無明顯特殊，主要以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便等常見的消化道癥狀為主。其中14例患者術前曾行內科保守治療，19例未行特殊治療。33例患者入院后完善術前相關檢查后按胃癌標準，根據個體化治療方案接受外科根治性手術治療，具體手術方式:全胃切除術2例，遠端胃大部切除術畢Ι式吻合21例，近端胃大部切除術食道殘胃吻合術10例，其中行D1手術28例，D2手術5例。

1.2 病理方法 活檢組織及手術標本均經中性甲醛固定后，梯度乙醇脫水，常規石蠟包埋，4 μm連續切片，HE染色，光鏡觀察。由2位病理科醫師診斷。

2 結果

2.1 術前病理診斷 33例患者術前病理均診斷為胃高級別上皮內瘤變:病灶位于賁門9例，胃體15例，胃竇9例。

2.2 手術標本組織學類型 6例患者為胃高級別上皮內瘤變，占18.2%;其余27例皆為胃癌，占81.8%。組織學分型:高分化腺癌8例，中分化腺癌13例，低分化腺癌2例，黏液腺癌3例，印戒細胞癌1例。

2.3 病理分型 27例胃癌患者中，22例為早期胃癌，占66.7%，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型12例(Ⅱa型6例、Ⅱb型3例、Ⅱc型2例、Ⅱ a+c型1例)，Ⅲ型7例;5例為進展期胃癌，胃癌的大體類型為BorrmannⅠ型3例、Ⅱ型2例。

3 討論

3.1 胃高級別上皮內瘤變的概念 WHO為了避免臨床病理中異型增生、不典型增生、原位癌等概念的使用混亂，將上皮內高級別瘤變的概念應用到胃腸道的疾病診斷中。上皮內瘤變包括結構和細胞學上兩方面的異常。異型增生和上皮內瘤變都屬于腫瘤性增生，前者主要是指細胞形態學改變，通常分成輕、中、重三級。上皮內瘤變的范圍比異型增生更為廣泛:并強調腫瘤演進的過程。WHO工作小組將分上皮內瘤變分為兩級:低級別和高級別。低級別上皮內瘤變指結構和細胞學異常局限于上皮的下半部，相當于輕度和中度異型增生;高級別上皮內瘤變則指結構和細胞學異常擴展到上皮的上半部，乃至全層，相當于重度異型增生和原位癌。

3.2 胃高級別上皮內瘤變與浸潤性癌 從正常黏膜到浸潤性癌往往經歷5個階段:正常上皮-上皮增生-上皮異型增生-原位癌-浸潤癌。有研究顯示，一些活檢標本診斷為高級別上皮內瘤變的重度異型增生病變，在不到3個月以內發現浸潤性癌，表明最初活檢時已經存在癌[1]。在本資料中，27例患者從首次胃鏡活檢診斷為高級別上皮內瘤變到術后診斷為癌，平均時間為(4.96±7.82)月。研究結果也證實了上述觀點。

3.3 胃高級別上皮內瘤變的診斷 本資料中，23例患者曾行2次以上胃鏡檢查，最多者行4次，平均1.8次，JGCA于1971年制定了胃黏膜活檢組織學的Group分類，但該標準僅針對胃鏡活檢標本是否存在上皮內腫瘤性病變進行評價。超聲內鏡檢查是目前診斷腫瘤浸潤深度較準確的手段，對進展期胃癌診斷較早期胃癌更為準確，對于T1病變，鑒別黏膜癌和黏膜下癌的準確率亦相對較低，對高級別上皮內瘤變病灶的診斷，除內鏡觀察外，還可應用變焦擴大內鏡觀察胃黏膜凹窩及噴灑靛胭脂或美藍的色素內鏡檢查，可以清晰地觀察到病灶的特征性改變，如結節、糜爛、潰瘍、蠶噬變等以及病灶黏膜凹窩的不同分類等。此外內鏡固有熒光檢查鑒別胃黏膜病變良惡性的方法可指導內鏡活檢的部位、范圍，從而提高內鏡下活檢取材的正確性。

3.4 胃高級別上皮內瘤變的治療 胃黏膜高級別上皮內瘤變在組織學上與黏膜內癌不易鑒別，不少臨床醫師對腫瘤的理解形成了一個十分簡單的概念，即“腫瘤非惡性即良性”，認為高級上皮內瘤變是“癌前病變”或是“良性病變”，往往將其診斷為胃潰瘍抑或是慢性胃炎而行內科保守治療。吳云林等[2]對胃黏膜活檢組織檢查顯示高級上皮內瘤變后行手術治療的44例患者就內鏡下胃黏膜病灶特點與手術病理間的比較研究后證實維持高級上皮內瘤變診斷者僅6例(13.6%)，其余38例(86.4%)均為胃癌，且高級上皮內瘤變發生逆轉的概率較小，因此對于內鏡下具有明確病灶、胃黏膜病理檢查為高級上皮內瘤變者應予包括手術切除在內的積極治療。

手術方式有多種，包括:經內鏡黏膜切除術、改良胃切除術、經腹腔鏡部分胃切除術、微創根治性手術、標準根治性手術等。具體手術方式的選擇，應該根據患者的病灶整體大小、內鏡、影像學或超聲內鏡判斷的浸潤深度以及患者的一般情況(如年齡以及基礎疾病等)進行決定。進行手術最值得重視的問題是手術適應證，其次是病變的定位，根據腫瘤的大小及侵及范圍，合理地選擇手術方式。隨著微創理念在外科手術中的不斷深入，為提高患者術后的生活質量，越來越多的手術可通過內鏡下或腹腔鏡輔助下完成，但此類手術時需嚴格掌握好適應證，切不可僅追求手術方式的簡單、方便、微創，而不顧及治療的遠期療效。我們對上述33例患者進行術后隨訪，結果有30例生存，2例失訪，1例死亡，1年生存率為97%，3年生存率為91%，總體上取得了較滿意的療效。對胃鏡診斷為胃黏膜高級別上皮內瘤變的患者，我們臨床醫生應引起足夠重視。在保證完整切除病灶、改善患者術后生活質量的前提下，選擇合理的手術方式進行積極診治，是目前治療此疾病的一條切實可行的途徑。

[1]M isdraji J，Lauwers GY.Gastric epithelial dysplasia.Sem in.Diagn Patho，2002，19:20-30.

[2]吳云林，吳巍，郭艷，等.胃黏膜高級別上皮內瘤變的內鏡識別與手術病例研究.上海交通大學學報，2007，27(5):552-553.