視網膜色素變性中醫(yī)治療及研究進展

竇仁慧 金 明

視網膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）是一組視網膜進行性營養(yǎng)不良性退行病變，西醫(yī)研究表明其實質是基因缺陷導致的感光細胞凋亡及視網膜色素上皮的變性，病理過程首先是視桿細胞的損害，其后是視錐細胞亦受到損害。臨床主要表現(xiàn)為夜盲、進行性視野縮小、視力下降、眼底特征性改變及視網膜電圖波形振幅減低或熄滅。RP多于幼年或青春期發(fā)現(xiàn)，常雙眼發(fā)病，具有遺傳傾向。本病遺傳學分型可分為常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、X性連鎖隱性遺傳及散發(fā)型，前2型較為多見。

本病中醫(yī)稱“高風雀目”，自古以來各方醫(yī)家對其病因病機和辨證論治均有闡述。中醫(yī)學認為，本病為先天稟賦不足，肝腎脾虛；或后天失養(yǎng)，陽氣下陷，不能升清；或肝腎虧損，精血不足；或脾胃虛弱，清陽不升而致，故多從脾肝腎論治，治療多從先天不足、肝腎虧損或脾腎陽虛入手，取得了一定療效。亦有人認為病變過程中多兼有脈道瘀阻，血流滯澀，終致脈道閉塞，虛是其本，瘀是其標，采用活血化瘀、通絡明目甚至破血行瘀的藥物治療。

中醫(yī)治療包括辨證論治、針灸治療、穴位注射、中西醫(yī)結合治療等。近年來各方醫(yī)家在借鑒了以往經驗的基礎上多有發(fā)揮和創(chuàng)新，現(xiàn)將近5年內中醫(yī)治療視網膜色素變性及研究進展綜述如下。

1 辨證治療

孫艷等〔1〕將RP中醫(yī)辨證分為肝虛血少型，方用補血養(yǎng)肝明目湯（熟地黃、當歸、白芍、川芎、阿膠、谷精草、決明子、枸杞子、菊花）；腎陽虛型，方用溫補腎陽湯（熟附子、肉桂、生地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、谷精草、夜明砂）；腎陰虛型，方用滋陰補腎湯（熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、枸杞子、谷精草、牡丹皮、茯苓、夜明砂），并與西藥配合運用，療效明顯優(yōu)于單純西藥組。

2 專方專藥

姜氏等〔2〕采用靜脈滴注燈盞花素注射液聯(lián)合補肝腎、益精血的色變一號方（熟地黃、牡丹皮、茯苓、牛膝、枸杞子、麥冬、制何首烏、黃精、雞內金、桑椹子、昆布、牡蠣）治療RP 45例90眼，針對本病本虛夾實的病機，補而兼通，臨床療效明顯優(yōu)于西藥神經營養(yǎng)劑聯(lián)合色變一號方組。

曹氏等〔3〕自擬夜明顆粒劑（黃芪、丹參、枸杞子、當歸、白芍、制何首烏、山茱萸、熟地黃、靈芝、枳殼）治療RP 46例，患者視力、視敏度及視網膜電圖改善情況明顯優(yōu)于服用杞菊地黃丸的對照組。

3 針灸治療

白氏等〔4〕用電針治療RP 18例，與單純針刺組對比，主穴均選取睛明、球后、瞳子髎、太陽、風池、光明、足三里，結果表明電針組療效更加明顯。

張氏〔5-6〕選用經外奇穴新明1號（翳風前上五分，耳垂后皺折中點）和新明2號（眉梢上1寸，外開5分凹陷處）為主穴，配以球后、上睛明、風池穴，平補平泄，延緩了視網膜色素變性的發(fā)展。

4 針藥聯(lián)合

李氏〔7〕采用明目地黃丸加減方（熟地黃、生地黃、山茱萸、澤瀉、茯神、牡丹皮、柴胡、山藥、當歸、五味子、丹參、牛膝、夜明砂、毛冬青）配合針灸（睛明、球后、承泣、攢竹、太陽、風池、養(yǎng)老、光明、太沖、太溪、肝俞、腎俞）及復方麝香注射液穴位注射（太陽、球后；肝俞、腎俞兩組穴位輪流交替）治療視網膜色素變性29例58眼，視力及視野均有明顯改善。

王氏等〔8〕用駐景丸加減方聯(lián)合針刺療法（睛明、球后、合谷、肝俞、腎俞、足三里、攢竹）配合復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁穴位注射和靜脈滴注葛根素注射液治療雙眼RP 28例，療效明顯高于單純口服營養(yǎng)神經類西藥組。

陳氏〔9〕觀察單純口服中藥右歸丸加減方與加用參附注射液眼穴注射（四白、球后、承泣、太陽、絲竹空、魚腰、攢竹、瞳子髎）和香丹注射液背穴注射（肝俞、腎俞）治療脾腎陽虛型RP的療效，結果表明中藥配合穴位注射療效更顯著。

劉氏等〔10〕采用靈素丸加味配合針刺（睛明、球后為主，配太陽、攢竹、風池、百會、合谷等）治療RP 32例44眼，患者視力及視野均有改善。

陳氏等〔11〕用經驗方益視飲并隨證加減聯(lián)合針刺治療（球后、承泣、上明，晴明、四神聰、風池、視區(qū)、太陽、角孫、三陰交，足光明、行間，足三里等），并靜脈滴注川芎嗪注射液、舒血寧注射液治療RP 9例18眼，可以有效提高視力，擴大視野范圍，效果顯著。

孫氏等〔12〕用針灸療法（睛明、球后、太陽、百匯、足三里、上明、合谷、脾俞、腎俞）聯(lián)合復方樟柳堿顳淺動脈旁穴位注射治療RP 68例136眼，其療效優(yōu)于單純針灸治療。

孫氏等〔13〕分別采用通竅明目湯（石菖蒲、葛根、當歸、肉桂等）、針刺療法（取穴球后、太陽、風池、百會、四神聰、角孫、頭維、行間、三陰交）和二者聯(lián)合應用治療原發(fā)性視網膜色素變性的視神經萎縮，組內和組間比較結果表明針藥并用的療效最為顯著。

陳氏等〔14〕自擬補腎養(yǎng)血明目湯加減（生黃芪、當歸、枸杞子、川芎、石斛、蒼術、補骨脂、菟絲子、熟地黃、紅參、山楂等）配合靜脈滴注舒血寧和生脈注射液，并針灸眼周和四肢軀干穴，及脾俞、腎俞、肝膽經穴治療RP 70例140眼，與單純口服維生素A對比取得了一定的療效。

5 中西醫(yī)綜合治療

武氏等〔15〕用4+l療法，即血管擴張劑、神經營養(yǎng)劑、中藥（珍珠粉、人參、穿山甲等量研末口服）、針灸治療（取穴承泣、太陽、風池、攢竹、睛明、百會、足三里、瞳子髎、絲竹空、四白等），輔以卡波金吸入，綜合治療RP 126例252眼，治療后患者的視力和視功能均有不同程度的改善。

劉氏〔16〕自擬復明湯（紅景天、黃芪、枸杞子、菟絲子、山茱萸、山藥、夜明砂、葛根、女貞子、石斛、石菖蒲、茯苓、澤瀉、當歸、茺蔚子、川芎、黃精、甘草、銀杏葉等），輔以靜脈滴注葛根素、口服西藥血管擴張劑及維生素、球后注射654-2，取得了較好的療效，總有效率89.58%。

夏氏等〔17〕將69名偶發(fā)型RP患者按交叉分組法隨機分成4組，第1組服用深海魚油、β-胡蘿卜素和血脂康，第2組加服活血化瘀的復方血栓通，第3組加服滋肝補腎的杞菊地黃丸，第4組二者均加用。結果表明上述藥物有益于維持并改善RP患者的視功能，滋肝補腎可改善視網膜整體視功能，活血化瘀對改善視桿細胞的功能特別有利，且證明杞菊地黃丸和復方血栓通之間無交互作用。

石氏〔18〕采用復方血栓通膠囊（三七、黃芪、丹參、玄參等）配合西藥血管擴張劑和維生素類治療RP 40例63眼，與單純西藥對比療效更明顯。

6 實驗研究

梁氏等〔19〕觀察中藥復方制劑對先天性視網膜變性小鼠rds視網膜感光細胞凋亡的影響，表明其可延緩rds小鼠視網膜色素變性過程中感光細胞凋亡的發(fā)展。

楊氏等〔20-21〕研究表明中藥方劑石斛散（石斛、仙靈脾、蒼術）具有促進人視網膜細胞增殖，提高線粒體跨膜電位（MMP）水平，抵抗谷氨酸損傷，抑制視網膜細胞凋亡的作用，為RP的中醫(yī)傳統(tǒng)方劑治療提供了理論依據(jù)。

楊氏等〔22〕觀察杞菊地黃湯對甲基亞硝基脲（MNU）誘發(fā)大鼠視網膜變性的基因表達譜的影響，發(fā)現(xiàn)其能特異性拮抗數(shù)個信號通路中的基因表達，并推測其通過預防MNU促凋亡作用來發(fā)揮其抗視網膜損害的藥理學效應。

鄧氏等〔23-27〕觀察川芎嗪和葛根素對視網膜色素變性rd和rds小鼠的干預作用，證明其作用機制是從不同角度抑制光感受器細胞的凋亡，從而延緩小鼠視網膜色素變性的進展。

倪氏等〔28〕觀察枸杞子提取液對RCS大鼠視網膜色素變性的作用，通過HE染色和TUNEL法檢測視網膜感光細胞的數(shù)量，得出枸杞子提取液對于早期變性的神經元具有保護作用的結論。

馬氏等〔29〕觀察針刺對MNU誘導的視網膜變性大鼠感光細胞凋亡發(fā)生的影響，通過流式細胞技術、TUNEL法和Western-blot法檢測發(fā)現(xiàn)針刺能夠抑制感光細胞的凋亡并抑制凋亡促進因子Caspases-3的表達從而延緩RP的進程。

7 展望

視網膜色素變性的臨床治療已由以往的單一治療逐漸過渡到多元治療，即從以往的單方單藥等發(fā)展為中藥、針灸療法、穴位注射、西藥等聯(lián)合應用，強調綜合治療的效果，努力發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)的中醫(yī)辯證分型論治相比，局部辨癥治療逐漸凸顯出優(yōu)勢，這與眼科的學科特點不無關系，應發(fā)揮這種局部優(yōu)勢并與全身辨證相結合?；钛鲱惖闹兴?、中成藥在臨床應用廣泛，這與本病虛中夾瘀的病機理論密切相關，但臨證運用時應注意適應癥和個體差異，不可盲目使用。目前中醫(yī)藥治療RP研究的不足主要表現(xiàn)在：治療方法和療效評定標準缺乏規(guī)范性；臨床科研設計不夠嚴謹，循證醫(yī)學資料不足；有關中醫(yī)藥治療RP作用機制的基礎研究工作開展甚少，缺乏與臨床觀察相配套的實驗研究等。這使中醫(yī)對RP的療效缺少有力的證據(jù)支持。今后的臨床研究應該加強規(guī)范化方面的工作，注意實驗設計的嚴謹性，繼續(xù)擴展和優(yōu)化中醫(yī)的治療手段；在基礎研究方面，則要與臨床研究相結合，在多個層次上廣泛地開展相關工作，以提高中醫(yī)治療視網膜色素變性的整體研究水平。

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