高度近視黃斑出血的中西醫診治進展

張 紅 莊曾淵 張津京

高度近視，又稱病理性近視，約占近視的2%，其屈光度超過-6.0D，幾乎都伴有眼軸增長、眼球后極部的鞏膜變薄〔1〕以及脈絡膜、視網膜的變性改變，由此伴發了多種眼底病變，包括周邊視網膜裂孔、視網膜脫離、黃斑裂孔、出血、色素增殖、脈絡膜萎縮等。其中，黃斑區出血對視力影響顯著，但治療棘手，視力預后欠佳。本文從中西醫兩個方面，就該病的病因、病理特點、臨床表現、治療方法進行綜述說明。

1 高度近視黃斑出血的發病機制

高度近視黃斑出血，根據是否伴有脈絡膜新生血管，分為單純型和新生血管型2種。高度近視后極部鞏膜變薄，視網膜血管、脈絡膜血管供血不足，后極部慢性缺血及代謝障礙，脈絡膜毛細血管發生萎縮硬化等，是導致高度近視黃斑出血的病理基礎。

1.1 脈絡膜新生血管（CNV）

高度近視眼脈絡膜的微循環障礙及由其引發的黃斑區毛細血管拱環〔2〕的破壞，使局部缺血，血管生長因子與血管抑制因子失衡，為新生血管的形成提供了必要條件，漆裂紋則為脈絡膜新生血管進入視網膜下提供了組織間隙，從而導致了黃斑區出血、水腫。晚期脈絡膜新生血管梗塞，局部色素增殖表現為Fuchs斑外觀。但并不是近視的程度越深，發生脈絡膜新生血管的幾率越大，高度近視視網膜下新生血管多發生于-11 D至-25 D的近視，-25 D以上的近視，由于后極部大片萎縮，反而看不到新生血管。

1.2 不伴脈絡膜新生血管的黃斑出血

對于單純的黃斑區出血的發病機制，文獻報道不多。文峰等〔3〕對33只單純型黃斑出血患眼進行隨訪觀察，發現27只眼在出血后于原出血下方可見新的漆裂紋形成，且隨時間推移，新的漆裂紋顯得更清晰，認為單純型黃斑出血的機制可能是：隨著高度近視患眼眼軸的增長，玻璃膜出現新的變性裂開，同時牽拉其下的脈絡膜毛細血管破裂出血，出血吸收后，脈絡膜毛細血管和玻璃膜破裂處的色素上皮細胞發生萎縮及纖維組織增生充填，出現新的漆裂紋。

2 臨床檢查及表現

2.1 新生血管型的黃斑出血

預后一般較差，出血多在漆裂紋附近，由于脈絡膜新生血管不斷滲出、出血、機化，最終形成伴色素增生的瘢痕，即Fuchs斑。

2.1.1 OCT表現：CNV在OCT表現為類圓形、紡錘形或不規則形的中等至強反射，而高度近視性CNV還有自己的特點，王凱等〔4〕將其描述為3種類型：不易確定邊界的CNV、可確定邊界的CNV及神經上皮脫離型。他們觀察到CNV在活動期表現為高反射的圓頂樣隆起；在瘢痕期只有CNV表面表現為高反射，其下方信號迅速衰減；在萎縮期CNV完全變平，其周圍環繞的脈絡膜視網膜萎縮灶表現為高反射信號，這與以往的文獻報道一致〔5〕。他們還發現不論存在CNV與否，脈絡膜的反射信號都明顯增強，往往與CNV的高反射信號融為一體，呈現彌漫性反向散射增強信號，認為高度近視性CNV的診斷應結合FFA結果。王煒等〔6〕對16例（17眼）高度近視性CNV（見出血、滲出及視網膜水腫）使用OCT觀察后得到不同的結果，認為其特點為：邊界清楚，位于色素上皮層水平或其表面，色素上皮和脈絡膜毛細血管層完整，呈現連續的強反射切面，屬于II型CNV。

2.1.2 FFA、ICGA表現：CNV在FFA分為典型性、隱匿性2種〔7〕。一般認為高度近視性CNV表現為典型性的比較多。如李士清等〔8〕在觀察了125眼高度近視性黃斑病變后發現典型性CNV占CNV性黃斑出血中的絕大部分，認為原因可能是由于高度近視眼軸長及供血相對較差，致使產生較小且局限的CNV。陳艷麗等〔9〕也發現高度近視性CNV以典型性為主，占71.4%，大于老年性黃斑變性的20%，推測其CNV增生性較差，且周圍色素上皮增生也一定程度上限制了CNV的發展。ICGA被認為可以更好地顯示隱匿性CNV，了解脈絡膜灌注情況，并可以在早期捕捉到CNV的滋養血管。

2.2 單純型黃斑出血

文峰等〔3〕報道單純型高度近視黃斑出血的眼底特征為：①出血灶呈類圓形，大小一般不超過1 PD，周圍無滲出、水腫；②81.8%的單純型黃斑出血在出血吸收后于原出血的下方可見新的漆樣裂紋形成；③部分患眼ICGA可透過出血發現呈弱熒光條索的早期漆樣裂紋；④出血吸收后視力均有明顯增進，絕大部分患眼的視力可恢復到出血前水平。

3 西醫治療

3.1 激光治療

主要是使用488.0～514.5 nm氬激光破壞CNV及高度代謝活躍的光感受細胞，在1990年前曾是唯一有用的療法，主要用于治療旁中心凹的CNV，但其安全性及有效性并未得到確定，因其為非選擇性燒灼方式，對新生血管上的視網膜及其下的色素上皮細胞一起破壞，往往在治療后造成全層視網膜損傷，使治療部位對應的視野永久性視力喪失。臨床觀察顯示即使激光治療在最初的2～24個月內可以改善視力，但隨著時間延長，視力改善逐漸不明顯，并且有中心凹損傷、視網膜下出血、視網膜色素上皮撕裂、激光瘢痕擴大等并發癥，復發率也較高，其中激光治療后導致的漆裂紋樣病變可能是復發的主要危險因素之一〔10〕。

3.2 光動力學治療（PDT）

Visudyne in photo-dynamic therapy（VIP）〔11〕研究組用 Visudyne光敏感染料靜脈內注射后，再用689 nm半導體激光照射，治療高度近視中心凹下CNV共120眼，進行了為期2年的觀察，患眼被隨機分為治療組（81只眼）和對照組（39只眼），第1年的試驗結果顯示2組視力改變情況有統計學差異，但是第2年2組視力下降情況無統計學差異。VIP認為2年的治療評價沒有統計學意義，但是治療是有效的，只是受到整體影響不明顯而已。但他們也認為由于參加研究的高度近視患眼中只有80%為典型性CNV，而PDT對老年性黃斑變性的典型性CNV治療效果最好，因此可能影響了療效的評估。PDT治療CNV的并發癥包括脈絡膜灌注延遲、脈絡膜大血管的阻塞、漆裂紋樣病變和視網膜下纖維化，由于高度近視患者本身存在脈絡膜和視網膜萎縮變性，會對引起的損傷更為敏感，而且高度近視患者的CNV具有自限性，使治療效果更不明顯〔10〕。 Moshfeghi等〔12〕對 PDT 后的組織病理學研究顯示，治療只能阻塞部分血管，推斷治療不能永久地完全阻塞，進一步證實了治療長期效果可能欠佳。

3.3 抗血管內皮生長因子治療

血管內皮生長因子（VEGF），能夠有效地刺激血管內皮細胞生長，使新生血管存活，并增加血管的滲透性。有研究發現高度近視患者房水中的VEGF濃度增高，說明VEGF對高度近視性CNV的生成有重要作用。已被使用用于治療CNV的抗VEGF藥物有Pegaptanib注射劑（派加他尼，商品名Macugen）、Ranibizumab注射劑（蘭尼單抗，商品名 Lucentis）和 Bevacizumab注射劑（貝伐單抗，商品名Avastin），但只有前2種被美國FDA批準用于眼科，且僅限于老年性黃斑變性的治療。Pegaptanib能與細胞外完整的VEGF165相結合，阻止VEGF與相應受體結合。使用玻璃體腔注射的方式，每6周注射1次。Ranibizumab對人VEGF的所有亞型都有特異性和親和力，可以結合 VEGF165、VEGF121、VEGF110。 采用玻璃體腔注射，每1個月1次。雖然價格較Pegaptanib昂貴，在某些方面的療效優于Pegaptanib，比如可以在防止病情惡化的同時使患者視力有所改善。Bevacizumab拮抗VEGF的機制與Ranibizumab類似，但在玻璃體內的半衰期是Ranibizumab的2倍，目前多數研究采用玻璃體腔內注射，每4～6周重復注射1次。抗VEGF藥物治療高度近視性CNV的研究不多，僅小規模試驗〔13-14〕觀察初步證實Bevacizumab玻璃體腔內注射對于治療高度近視黃斑CNV安全，并有潛在效果，仍需進一步的研究。

3.4 手術

包括單純黃斑下CNV切除和黃斑下CNV切除聯合黃斑轉位術。前者雖然取出了CNV，但CNV及手術造成的損害不可逆轉，所以大多數病例術后視力恢復不理想。后者會導致雙眼的混淆或復視，必須再行眼肌手術以矯正眼位，且手術技術要求非常高，術中及術后并發癥較多，盡管可取得一定的療效，但仍應當慎重選擇。目前尚無隨機、雙盲和多中心研究來肯定其長期的安全性和有效性。

3.5 其他藥物治療

陳悅等〔15〕觀察24例26眼高度近視黃斑出血患者，采用口服卵磷脂絡合碘治療加血管擴張劑及支持療法；對照組20例22眼采用血管擴張劑及支持療法，2組病例均在治療4周、8周后進行檢查，觀察治療前后患者的視力、黃斑出血吸收情況。結果觀察組治愈、好轉、無效病例分別為19、4、3眼，對照組分別為6、5、11眼。觀察組療效優于對照組（P＜0.01）。認為卵磷脂絡合碘治療高度近視黃斑出血具有較好的療效。但治愈的19例不伴有視網膜下新生血管，好轉的4例中2例伴有視網膜下新生血管，無效的3例均伴有視網膜下新生血管；對照組中總有效率為50%，治愈及好轉共9例，不伴有視網膜下新生血管，無效8例伴有視網膜下新生血管。說明對新生血管型黃斑出血碘制劑的治療作用可能欠佳。

4 中醫對高度近視黃斑出血的認識及治療

4.1 高度近視的病機

高度近視的病機與一般近視的“心陽不足”不同，有其自己的特點。彭耀崧等〔16〕在對72例高度近視眼患者的辨證分型與黃斑病變、屈光度比較分析后，發現心陽虛衰證所占比例很小（6.94%），而主要以脾、肝、腎三臟的虛損為主。彭利等〔17〕引述《審視瑤函》中“稟受生成近覷之病”的說法，及陳達夫所著《眼科六經法要》中關于內眼結構與六經相屬學說的內容，指出高度近視多為先天稟賦不足，肝腎兩虧，近視與生俱來，或因長期伏案苦讀，致氣血不足，精血虧虛，不能充養二目，神光化源不足，光華不能遠達所致，與肝、腎、心血有關。

4.2 高度近視黃斑出血的病機

高度近視黃斑出血由高度近視發展而來，屬于中醫眼科“暴盲”、“視瞻有色”、“視瞻昏渺”等范疇，與高度近視之臟腑虛損關系密切，多屬本虛標實，一般認為涉及肝、脾、腎三臟，并與氣血病變有關〔18-19〕。肝血腎精耗傷不能養目而致視物昏花視力下降；肝郁脾虛，精液不運則聚為痰濕，血不養脈則新生血管形成；肝脾虛不能統攝血脈，或虛火傷絡，則血溢絡外而出血。現代醫家都以此為基礎，結合個人的臨床實踐，提出了自己的觀點。文獻不是很多。

4.3 辨證論治

顧文彬〔20〕辨證治療高度近視黃斑出血32例32只眼，有效率90.62%，作者根據《目經大全》“瞳神，均屬乎腎”及《素問·金匱真言論》“中央黃色，入通于脾”的論述，提出本病從脾腎論治的理論。認為此病多屬虛候，以脾虛為主，腎虛次之。治以健脾補腎，養血明目為本。辨證分型：①脾不攝血型，方用歸脾湯加阿膠、血余炭、炒蒲黃、茺蔚子。②陰虧火旺型，方用知柏地黃湯加阿膠、旱蓮草、茜草、牛膝。③肝郁化熱型，方用丹梔逍遙散加秦皮、蒲黃、白茅根、藕節、郁金。④外傷型，方用除風益損湯加牡丹皮、蒲黃、茜草、茺蔚子。此外作者強調止血或適當活血、促吸收，要寓于健脾補腎之中，不可單純使用斂澀或泛用炭品，或寒涼之劑，已防其留瘀之弊。

趙亞濱〔21〕以四物湯加味治療高度近視黃斑出血41例，44眼，痊愈30眼，總有效率97.73%。作者從虛、瘀立論，辨證分為3型：①氣血不足型：癥見全身乏力，視物易疲勞，舌質偏淡，眼底血色不鮮，呈淡紅色，或反復出血。加黃芪、黨參、白術、雞血藤、何首烏、桑椹子。②肝腎陰虛型：表現心煩多夢，手足心熱，口干咽燥，舌紅少苔，眼底血色鮮紅者。加枸杞子、茺蔚子、旱蓮草、女貞子、地骨皮、覆盆子。虛火重者加知母、黃柏。③血瘀阻絡型：表現頭目脹痛，舌有紫氣或瘀點（斑），眼底血色黯紅或新舊出血并存者。加三七、桃仁、紅花、郁金、丹參、牛膝。眼底機化明顯時，加牡蠣、海藻、昆布、夏枯草。

任征等〔18-19〕中醫辨證治療高度近視黃斑出血，2003年及2007年2次發表文章，第1次是46例48眼，總有效率97.73%，第2次是67例69眼，總有效率98.55%。該作者認為本病以虛為主，或虛中挾實，虛為其本，實為其標，既涉及肝、脾、腎三臟，又與氣血異常有關。辨證分為：①陰虛火旺型（虛火上炎）：方用知柏地黃丸加女貞子、旱蓮草、三七粉配生地黃、牡丹皮、丹參。②氣不攝血型：治用四物湯合四君子湯加黃芪。③肝郁化火型：丹梔逍遙散加白茅根、蒲黃、藕節炭。④精虧痰滯型（腎虧血滯）：駐景丸加減。

4.4 分期論治

周宏健〔22〕通過對32例以中藥治療為主和30例以西藥治療為主的高度近視黃斑出血病人對照觀察，得出中藥治療為主的能縮短治療時間，減少并發癥，促進視力恢復。作者用四物湯為主方，出血早期，加涼血止血藥，如赤芍、生地黃、牡丹皮、白茅根等；出血中期，則加活血化瘀藥，如桃仁、紅花、地龍、丹參等；出血后期，加健脾益氣、活血軟堅藥物，如黃芪、黨參、白術、茺蔚子等。

李曉霞等〔23〕采用辨證分期治療的方法，早期以涼血止血為主，用生地黃、牡丹皮、玄參、菊花、黃連、茜草、白茅根、側柏葉、生蒲黃、三七粉（沖服）、旱蓮草、甘草，配合血栓通注射液，認為不宜見血而純止血，用大量苦寒之品及炭劑，造成寒凝留瘀，以至瘀血難消。中期標本同治，用明目地黃湯滋補精血，加活血化瘀藥物，藥用生地黃、山藥、山茱萸、茯神、五味子、柴胡、當歸尾、生蒲黃、三七粉、水蛭、地龍、川芎、生甘草，配合丹參注射液；后期以補虛為主，仍以明目地黃湯加益腎散結之品，藥用熟地、山藥、山茱萸、丹參、茯神、五味子、柴胡、當歸、水蛭、地龍、女貞子、茺蔚子、昆布、瓦楞子。總有效率97%。

4.5 結合現代儀器檢查辨證分型

張紅等〔24〕認為高度近視屬于虛證范疇，隨年齡增長證型有所改變，可有虛中夾實。伴或不伴CNV組患者均與肝腎陰虛證有密切關系，同時與陰虛火旺證和脾氣虛弱證有關。通過FFA、ICGA直觀地說明了高度近視黃斑出血時所體現的中醫意義上的氣血異常，以此為指導并結合古文獻，使用四物五子湯治療高度近視黃斑出血，取得一定療效。建議全身辨證與局部辨證相結合，既可指導臨床治療，又能豐富中醫的理論內容。

4.6 其他

在并非以高度近視黃斑出血為專題，而是寬泛的記述中醫治療眼底出血、高度近視眼底病變等的文獻中可以找到一些關于高度近視黃斑出血的治療方法，并與前述觀點有差異，可能會有一些啟示作用。

黃南翔等〔25〕將眼底出血看作血瘀證，運用活血化瘀法治療1例高度近視黃斑出血2周患者，6天出血變淡，矯正視力由0.02至0.1，46天恢復至1.2。方用桃仁、牛膝、赤芍、川芎、柴胡、當歸、生地黃、桔梗、桑椹子、枸杞子各10 g，紅花6 g，甘草9 g，同時靜點復方丹參注射液、ATP，口服田七片。這與通常對新鮮出血的處理思路不同。夏紅〔26〕將伴CNV的黃斑出血辨證為血瘀阻絡，同樣使用活血化瘀的方法，使用枸杞子15 g，生地黃 15 g，赤芍 15 g，熟地黃 15 g，當歸 15 g，川芎15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，牡丹皮 15 g，甘草 6 g，效果也很好。

綜上所述，高度近視黃斑出血的單純型治療比較容易，但也暗藏著進一步發展為CNV的危險。在對高度近視CNV性出血的治療上，盡管西醫的治療和檢查方法正在飛速地發展，而且也不排除將來基因療法應用臨床根治該病的可能，但就目前診治水平來說，不論是PDT、TTT，還是抗VEGF藥物，對于高度近視CNV的療效還是有限、未知，甚至是危險的。中醫對該病的認識不同于一般意義上的“能近怯遠”，認為本病責之于肝、脾、腎三臟，由于陰精氣血不足，虛火傷絡或氣血失于統攝，致血溢絡外。辨證治療上，既有依據全身癥狀的，也有根據發病時間分期的，還有結合眼底血管造影進行局部辨證的。各醫家對該病的辨證論治既統一，又各有發揮，也有一定的療效。但很多作者沒有將單純型與新生血管型黃斑出血分開來觀察，有的文章中新生血管型黃斑出血所占的比例不大，由于單純型黃斑出血的預后較好，因此對其療效還不能充分認定，有可能高估了療效。中醫藥治療的臨床研究中也缺乏自然病程或西醫治療的對照，對療效的評價欠準確。因此認為中醫眼科應該注意規范化臨床觀察，準確客觀地反映實際情況，提高研究層次，以進一步發掘本身優勢，為廣大患者服務。

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