應當加強對視神經萎縮的認識

韋企平

視神經萎縮（optic atrophy，OA）病因復雜，有時隱匿或難以澄清，任何疾病只要造成前視路（視網膜外側膝狀體通路）的神經纖維、神經節細胞及其軸突的不可逆損害均可能導致OA。因此OA又泛指非特異性的、各種不同視神經病變造成的共同病理過程或結果。由于炎癥、缺血、外傷、遺傳、中毒、青光眼、腫物壓迫、脫髓鞘疾病、營養障礙、先天因素等都可能導致不同程度OA，本病臨床并不少見。鑒于眼科界對OA的定義理解、臨床分類、診斷標準及治療等諸多方面均有不同認識，有必要對相關問題做進一步討論。

1 視神經萎縮的定義

既往無論是眼科專著或教科書在論及OA時均稱其是視神經不可逆病理損害后的最終結果。我們已注意到近年葛堅主編的五年制和七年制教材《眼科學》的提法〔1〕，即“視神經萎縮指外側膝狀體以前的視神經纖維、神經節細胞及其軸索因各種疾病所致的傳導功能障礙所致”。北京協和醫院近年編著的《眼科診療常規》對本病的定義和前述一致〔2〕。筆者贊同葛堅等的提法，認為既往將OA定義為疾病的最終結果不夠確切和嚴謹，還易引起誤解。因為其一：OA是視神經纖維病理損害過程中呈現的臨床征象，這一損害過程依據不同原發疾病，可以是急劇的，如缺血、外傷、炎癥等，也可以是亞急性或緩慢進展的，如遺傳、中毒或壓迫性病變，也可能是反復發病、病理損害階梯進展的，如自身免疫系統疾病和中樞神經系統脫髓鞘疾病。而放射性視神經病變是因放射劑量累計損害導致的視神經遲發性病理壞死，可在放射治療后平均6～18個月才出現OA。視神經纖維有100萬～120萬根，完全萎縮的神經纖維是不可逆的病理結果，但正在病理損害中或仍未被侵害的神經纖維，只要及時發現原發病灶并盡早處治，或采取防范復發措施，是有機會恢復或改善其功能的，至少可以維持原有視功能。如顱內占位灶根治后部分患者的視功能明顯改善，青光眼性視神經病變即使視野已明顯缺損，只要將眼壓控制并穩定在目標眼壓之內，視力、視野能長期穩定。藥物中毒或放射性OA，只要有防范意識或及時發現并終止毒源就可能挽救部分視力。其二，認為OA是不可逆病理損害后的最終結果易使少數缺乏經驗的臨床醫師不再追查其病因，尤其在繁忙的門診中僅簡單解釋，促使病人因不理解或不滿足醫生的草率結論而到處求醫問藥，加重經濟負擔，甚至因漏診或誤治導致更嚴重的視功能損害。因此，筆者認為OA的定義應涵蓋兩方面內容，OA根據其病理損害范圍和程度不同，既可以是疾病的最終結果，也可能是病因尚未解除的病變過程，前者病程長，病理損害廣泛，視功能喪失已呈不可逆性；后者病程較短，病理損害相對局限或正在進展中，只要及時發現病因，有望控制病情或恢復一定視力。如中樞神經系統脫髓鞘疾病中伴隨出現的視神經病變，少數病例眼底已見視盤蒼白，但視力仍可維持0.5以上，而MRI掃描可發現隱匿性腦白質活動病灶，若忽視定期隨訪，草率下結論，病情可反復加重，造成失明。

2 視神經萎縮的臨床分類

我國1996年出版的《眼科全書》將OA分為原發性（下行性）、繼發性（視盤水腫或視盤炎所致）及上行性（視網膜性或連續性）三類。Yanoff等〔3〕將 OA分為上行性：其原發病灶在視網膜和視盤，繼發損害在視神經和腦白質系統；下行性，原發病灶在顱內或球后段視神經，繼發損害累及視盤及球內視神經軸突；遺傳性則單列一類。 Kanski〔4〕從臨床角度，將 OA分為原發性和繼發性。張曉君等最新主譯《Walsh and Hoyt精編臨床神經眼科學》〔5〕及 Spoor〔6〕均病理結合臨床，將OA分為：①上行性OA，又稱Wallerian變性或順向性變性，發生于已經與細胞體分離的病灶遠端的軸突。②下行性OA，又稱逆向性變性，發生在仍與細胞體聯系的病灶近端的軸突。筆者認為，本病按原發性（即下行性）和繼發性（即上行性）分類較合理。因為首先，根據眼底表現分為原發或繼發性OA可明確部分OA，尤其是繼發OA的病因，但對原發OA僅提示其病因可能來自球后、眶內或顱內病變。而我國近年流行的三分法中的繼發性OA，即視盤水腫或視盤炎所致者，僅說明OA發生前的眼底視盤臨床征象，無法確認甚至可能誤導病因。如視盤水腫可由包括高顱壓在內的諸多顱內、眶內、眼內或全身疾病所致；而同樣由顱內腫瘤所致OA，若占位灶阻礙腦脊液循環或使靜脈回流受阻，可出現高顱壓性視盤水腫，隨后表現為繼發性OA征象；若腫瘤直接壓迫前視路或視神經供養動脈，則可僅表現為原發性OA征象。又如前部缺血性視神經病變其視盤水腫可導致繼發性OA，后部缺血性視神經病變則多數無視盤水腫，僅表現為原發性視神經萎縮征象。其他如Leber遺傳性視神經病變發病初期的假性視盤水腫、視盤炎程度不同的視盤水腫等，均需借助視野、FFA及mtDNA等最終明確疾病名稱或病因。因此，在上行和下行OA中又列出繼發OA，既無助病因診斷，又容易混淆病名。其次，原發和繼發OA的分類主要依據臨床表現所分，OA的病因十分復雜，有的隱匿，使用各種檢查手段仍難以澄清。根據本人多年臨床教學體會，初學眼科者對原發和繼發OA的二分類法更易理解和接受，而三分類法易使醫師困惑于病因，也無助于病名診斷。近年趙堪興、楊培增主編的《眼科學》（人民衛生出版社，2008年7版）已將OA按眼底表現分為原發性OA和繼發性OA。因此，筆者建議國內應統一使用二分類法，實際也和國際上主流觀點相一致。

3 視神經萎縮的診斷

單憑眼底征象診斷OA應慎重。Walsh等〔5〕曾提出，OA的臨床診斷應根據：①眼底鏡下視盤顏色和結構的改變；②可被定位于視神經的相應視功能損害（視力、色覺、瞳孔對光反應、視野、VEP等）。

視盤即視神經的球內段，視網膜神經節細胞的軸突匯聚成約120萬根神經纖維集中于視盤穿過篩板成為有髓鞘的球后視神經。視盤在縱剖面上，從內向外分為淺表神經纖維層、篩板前區、篩板及篩板后區4個部分。組織學上視盤由神經節細胞軸突、星形細胞、毛細血管相關細胞及成纖維細胞組成。正常情況下，進入視盤的光線通過透明的神經纖維束傳導，并在鄰近的神經膠質細胞圓柱和毛細血管中彌散，使得視盤呈現特征性的粉紅色。因此，視盤的正常顏色取決于其組織學不同成分的相互關系及從視盤表面反射或折射的光線，并與其毛細血管網的構筑相關，后者已在早年的熒光素眼底血管造影中得到證實，即當OA時篩板前區的神經纖維明顯減少，血管網也隨之減少。因此，造影所見視盤熒光普遍減弱，至后期則呈現強熒光。而視盤的外觀取決于鞏膜管的大小和鞏膜管道通向眼外的傾斜度。鞏膜管的大小可因人而異，鞏膜管越大，視盤中央空間越大，則生理杯越大，反之則生理杯小甚至缺如。正常視杯并非居中，延伸到視盤顳側更多些，并可能傾斜些，故視盤顳側顏色通常比鼻側稍淡。顳側色淡的程度主要依賴視杯的大小、視杯偏離視盤正中的程度、顳側半透明神經纖維層的厚薄程度及毛細血管的稀疏度。而生理性視杯明顯后縮或凹陷增大可造成視盤中央顏色變淡。此外，嬰兒、軸性近視（尤其是高度近視）、強光源眼底鏡檢查及散瞳眼底檢查、無晶狀體眼或人工晶狀體眼等均可能有非病理性視盤顏色變淡征象。

由此可見，單憑眼底視盤變白診斷OA并不可靠，臨床醫師除應熟悉視盤的組織解剖結構，正常生理變異外，更應注意要借助視野、光學相干斷層掃描（OCT）、電生理等可定位于視神經損害的相關檢查綜合評價。

4 神經萎縮的治療

本病進展到什么程度可以治療，療程多長，視功能是否可能繼續惡化？是否需要長期藥物治療？何時終止治療？這除了檢驗接診醫生的專業水平、對神經眼科知識的了解深度和廣度、人文素質及倫理道德外，還關系到患者生活質量、心理和經濟承受能力及以后的職業方向等多方面問題。當然，不同病因、病變程度的個體化治療十分必要。盡管已有大量西藥或中藥，或中西醫結合治療OA的臨床報告，遺憾的是大多是缺乏對照研究的臨床經驗。筆者等曾從循證醫學的角度評價針刺參與治療OA的臨床療效〔7〕，結果表明，針刺參與治療本病，對患者視功能改善更有效。但由于僅納入3個RCT和4個CCT研究，證據強度較低。而檢索命中的1 372篇文獻，單純采用針刺治療OA的研究都未設對照組，因此仍需更高質量的臨床研究以提高針刺療效的證據強度。筆者認為本病明確診斷后，首先通過病史及采用各項現代檢查手段來盡量明確病因至關重要。若能盡快消除病因，如對顱咽管瘤或腦垂體瘤盡早手術，不僅挽救生命，更有機會恢復有用視力。即使是遺傳所致OA，若能從基因水平明確診斷，不但可解脫醫患雙方因困惑于病因不明，而重復多項昂貴的檢查及長期無益的治療，還可做到遺傳病的癥狀前診斷并具有預警作用，更有利于優生優育。臨床實踐證明，OA只要仍有一定基礎視力（數指以上）或電生理VEP檢測仍有一定波形，病程短于3~6個月，尤其是腦瘤術后、外傷后、感染性或炎性、脫髓鞘性OA，積極采取中西醫結合綜合療法，中藥配合針灸，輔助神經營養劑及維生素類藥物等，可使部分患者視功能改善或長期保持。如確屬視功能已完全喪失，VEP波形熄滅，則應如實告知患者病情，避免無價值的治療。

[1] 葛 堅.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：167.

[2] 北京協和醫院.眼科診療常規[M].北京：人民衛生出版社，2005：473.

[3] Yanoff M，Fine BS.Ocular pathology-atext and atlas[M].2nd ed.Philadelphia：Harper&Row，1982：625.

[4] Kanski.JJ.Clinical Ophthalmology[M].4th ed.Oxford：Butterworth-Heineman，2000：590-593.

[5] Neil RM，Nancy JN，Valerie B，et al.Walsh and Hoyt精編臨床神經眼科學[M].張曉君，魏文斌，譯.北京：科學出版社，2009：110-119.

[6] SpoorTC.AtlasofNeuro-ophthalmology[M].London：Taylor&Francis，2004：55-58.

[7] 韋企平，魏世輝.視神經疾病—中西醫結合診治[M].北京：人民衛生出版社，2007：304-315.