后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療老年胸腰段脊柱骨折臨床觀察

曹海云

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱創(chuàng)傷，由于老年人骨質(zhì)疏松，所以更容易發(fā)生胸腰椎骨折，傳統(tǒng)的保守治療需較長時間臥床，易出現(xiàn)靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥［1］，臨床上常用的后路經(jīng)椎弓根釘復(fù)位固定術(shù)，又有較高的內(nèi)固定失敗率及椎體高度恢復(fù)不滿意的缺點(diǎn)，尤其是對于老年患者效果差［2］。近年來，對后路手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用椎弓根固定結(jié)合椎體成形術(shù)進(jìn)行治療。我院2007年8月至2011年1月對25例老年胸腰段脊柱骨折患者采用經(jīng)后路復(fù)位椎弓根釘固定，同時對傷椎行椎體成形術(shù)，近期臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例，男15例，女10例;年齡56～73歲，平均(61.7±10.6)歲。致傷原因:行走時摔傷12例，交通事故傷10例，重物砸傷3例。所有患者入院后均行受傷節(jié)段椎體正側(cè)位X線及CT或MRI檢查，術(shù)前檢查顯示椎體壓縮20% ～65%，平均45%，后突角13°～35°。根據(jù)AO分型:A1型15例，A2型4例，A3型6例。術(shù)前神經(jīng)功能按Frankel分級:C級5例，D級18例，E級2例。傷后至手術(shù)時間1～10 d。

1.2 手術(shù)方法 在全麻下取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以患椎棘突為中心，做后正中切口，長約10.0 cm，顯露傷椎及上下椎板、棘突和關(guān)節(jié)突，確定椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，C型臂X線機(jī)透視下置入4枚椎弓根螺釘，恢復(fù)傷椎體的正常高度，根據(jù)病情選擇性椎板減壓，將椎管內(nèi)骨塊砸陷復(fù)位，透視監(jiān)視下在傷椎壓縮嚴(yán)重的一側(cè)經(jīng)椎弓根處鉆孔，置入專用椎弓根穿刺套管針，拔出穿刺針內(nèi)芯，若針口處滲血較多，應(yīng)調(diào)整穿刺針方向，無活動性出血后，注射骨水泥，C型臂X線機(jī)全程監(jiān)測灌注過程，注射時壓力不能太大，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥達(dá)椎體后壁時，立即停止注射。放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，術(shù)后2～3 d拔除引流管，術(shù)后12～14 d拆線。絕對臥床2～3周。3～5 d后在醫(yī)師指導(dǎo)下行腰背肌功能鍛煉，3周后可佩戴腰圍下床活動。術(shù)后1個月和6個月時拍攝X線片及CT片復(fù)查骨折恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組25例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間8～24個月，平均16個月，所有病例術(shù)前及術(shù)后1月攝X線影像學(xué)數(shù)據(jù)顯示，傷椎體高度由術(shù)前45%恢復(fù)到術(shù)后94%，椎體前緣高度由術(shù)前平均18.5 mm恢復(fù)到術(shù)后平均35.0 mm，椎間隙高度基本恢復(fù)，椎弓根螺釘位置均良好。術(shù)后12個月X線片顯示無斷釘、松棒等內(nèi)固定失敗現(xiàn)象，2例骨水泥椎管內(nèi)少量滲漏，未引起臨床癥狀或神經(jīng)功能障礙。術(shù)后無感染、無腦脊液漏病例，無繼發(fā)神經(jīng)功能障礙。

3 討論

隨著人口社會的老齡化，老年骨折發(fā)生率越來越高，嚴(yán)重威脅老年人的生活質(zhì)量。對于該病的治療，目前尚有許多爭議。由于老年人骨痂生長所需時間相對更長，如果采用傳統(tǒng)的保守治療需較長時間臥床，易出現(xiàn)靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，臨床上常用的后路經(jīng)椎弓根釘復(fù)位固定術(shù)，由于老年人骨質(zhì)疏松，不能很好地對損傷椎進(jìn)行重建，使得脊柱大部分應(yīng)力集中于后柱，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗率增高。經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎壓縮性骨折的經(jīng)典術(shù)式，但該手術(shù)不能同時恢復(fù)骨小梁，進(jìn)而產(chǎn)生椎體內(nèi)空隙，傷椎早期穩(wěn)定性差，影響后期的骨折愈合，容易出現(xiàn)椎弓根釘松動、斷裂或者造成椎體再次骨折塌陷等并發(fā)癥［3］。所以，在采用后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)時，如何加強(qiáng)椎體前柱生物力學(xué)強(qiáng)度十分重要。近年來，對后路手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用椎弓根固定結(jié)合椎體骨水泥灌注成形術(shù)進(jìn)行治療。解決了此問題，臨床應(yīng)用已取得理想的臨床效果［4］。

本組患者，在術(shù)后隨訪資料中顯示，傷椎體高度由術(shù)前45%恢復(fù)到術(shù)后94%，椎體前緣高度由術(shù)前平均18.5 mm恢復(fù)到術(shù)后平均35.0 mm，椎間隙高度基本恢復(fù)，椎弓根螺釘位置均良好。說明后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折，能很好的恢復(fù)椎體良好的生物力學(xué)強(qiáng)度，維持傷椎的有效復(fù)位，彌補(bǔ)傳統(tǒng)單純椎弓根復(fù)位固定治療早期椎體不穩(wěn)定的不足，利于患者早期下床活動。重建了傷椎的前柱強(qiáng)度，有效減少了內(nèi)固定松動、彎曲及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)有2例患者發(fā)生骨水泥滲漏，但術(shù)后未引起臨床癥狀或神經(jīng)功能障礙，可能是因為注射的骨水泥呈液態(tài)，可流動，使少量滲入椎管，但未引起明顯神經(jīng)壓迫癥狀［5］。但也可輕視骨水泥的滲漏，過多的滲漏仍可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此，手術(shù)中要嚴(yán)謹(jǐn)操作，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的選擇。

總之，后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療老年胸腰段脊柱骨折，既能使傷椎盡可能恢復(fù)其完整形態(tài)及固有的力學(xué)強(qiáng)度，又能彌補(bǔ)傳統(tǒng)單純椎弓根釘治療的不足，減少術(shù)后內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效，值得臨床推廣使用。

［1］Korovessis P，Baikousis A，Zacharatos S，et al.Combined anterior plus posterior stabilization versus posterior short segment instrumentation and fusion for mid-lumbar(L2-L4)burst fractures.Spine，2006，31(8):859-868.

［2］王生介，譚紅略，趙金坤，等.后路椎弓根釘固定結(jié)合硫酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)治療新鮮胸腰椎壓縮性骨折.頸腰痛雜志，2010，31(3):201-204.

［3］盧暢，楊明.后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療老年人胸腰段脊椎骨折.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，34(2):181-184.

［4］梁裕，吳文堅，曹鵬，等.經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合椎體成形術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折.頸腰痛雜志，2007，28(2):90-92.

［5］徐煒，沈憶新，范志海，等.注射型硫酸鈣椎體成形結(jié)合椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折 .中國矯形外科雜志，2008，16(24)1860-1862.