外固定器治療高齡股骨粗隆間骨折

付東寧

近年來，隨著人口的老齡化，高齡股骨粗隆間骨折患者逐漸增多。此類患者多合并內科疾病，保守治療臥床時間長，并發癥多，現多主張手術治療，切開復位內固定手術雖能保證骨折解剖復位，但手術創傷較大，手術時間相對較長，一般需要術中輸血，風險較高。如何采用一種創傷小，風險低且療效好的手術方法使此類患者安全度過圍手術期，越來越受到骨科醫生的重視。我院2007年4月至2010年4月利用C型臂X光機下閉合復位單側外固定器治療66例高齡股骨粗隆間骨折患者，療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者66例，其中男32例女34例，年齡70～90歲，平均78歲。骨折分型:按Evans分型Ⅰ型9例，Ⅱ型22例，Ⅲ型28例，Ⅳ型7例。左側38例，右側28例，均為閉合骨折。其中70%高齡患者合并內科疾病，合并高血壓冠心病24例，合并老年支氣管炎15例，合并糖尿病5例，合并腎病2例，并存兩種以上疾病12例。

1.2術前準備 入院后進行詳細體格檢查及實驗室檢查，正確評估患者的手術耐受能力及術后康復能力，積極治療內科疾病，病情控制平穩準備手術。

1.3手術方法 硬膜外麻醉生效后，患者仰臥于牽引床上，患髖墊高15°，持續牽引下外展內旋患肢，于C型臂X光機下觀察骨折對位對線好，頸干角恢復正常，固定患肢，于髖關節外側大粗隆下1 cm經股骨頸向股骨頭方向轉入兩枚克氏針，針尖位于股骨頭關節面下0.5 cm，兩針垂直間距1～1.5 cm，髖關節蛙式位下觀察骨折對位對線好，克氏針位于股骨頸中心。沿克氏針作皮膚小切口，劃開深筋膜至骨，依次取下克氏針，沿針道轉孔，依次擰入直徑6 mm外固定器松質骨螺釘2枚。于股骨髁上10 cm處由外向內垂直骨干橫向轉2孔，作皮膚小切口，劃開深筋膜至骨，擰入2枚直徑6 mm皮質骨螺釘，穿入對側骨皮質1～2個螺紋，安裝單邊外固定器，鎖緊各萬向關節。于C型臂X光機下被動活動髖關節，觀察骨折對位對線好，固定牢靠。外固定器釘眼縫合，覆蓋無菌敷料封閉釘孔。術畢，術中出血少量。

1.4術后處理 術后患肢保持中立位，穿矯正鞋固定，靜脈應用抗生素3～5 d，繼續治療內科疾病維持病情平穩。早期坐起功能鍛煉，加強術后護理，保持針道周圍皮膚干燥，每日用75%乙醇滴2次，隔日更換敷料1次。堅持功能鍛煉，術后12 h至兩周行股四頭肌收縮功能鍛煉，促進血液循環有利患肢消腫防止深靜脈血栓形成。術后2～4周行CPM機髖膝關節功能鍛煉，此時骨折纖維連接，鍛煉防止關節僵硬及肌肉萎縮。根據骨折愈合情況，4～6周拄雙拐下床活動，患肢免負重功能鍛煉。8周逐漸負重，12周完全負重。術后4～6個月于門診取出外固定器螺釘。在鍛煉過程中，由于鋼針與軟組織摩擦，針道周圍皮膚可出現紅腫、微痛及少量漿液滲出，此時應減少鍛煉，加強針孔護理。增進營養，促進骨折愈合。

2 結果

66例患者均獲得隨訪，時間平均一年。手術時間平均40 min，術中出血約20～50 ml，術后無墜積性肺炎、泌尿系統感染、下肢靜脈血栓及褥瘡等并發癥發生。骨折臨床愈合時間:8～18周。術后并發癥主要為釘道感染，本組出現5例，均于局部加強換藥后治愈。按黃公怡臨床評定標準［1］，優37例，良24例，可5例，優良率92.4%。(優:骨折愈合，髖部無疼痛，骨關節活動恢復到傷前狀況;良:骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關節活動大部分恢復到傷前狀況;可:骨折愈合，有輕度髖內翻畸形，骨關節活動受限;差:骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能行走。)

3 討論

3.1股骨粗隆間骨折的特點 股骨粗隆間骨折是高齡老人的一種常見骨折，老年人骨質疏松，在下肢扭轉受力、跌倒或大粗隆直接觸地時易出現股骨粗隆間骨折。由于粗隆部受到內翻及向前成角的復合應力，引起髖內翻畸形，亦可由于髂腰肌突然收縮造成小粗隆撕脫骨折。粗隆部骨質松脆，骨折常為粉碎型。粗隆部位血運豐富，修復能力強，極少發生不愈合。愈合后股骨頭壞死率低。

3.2治療方法的選擇 早期恢復頸干角，早期功能鍛煉，減少臥床并發癥的發生，提高生活質量。既往年齡較大又合并內科疾病患者，多采用牽引治療，雖然骨折可以愈合，但患者發生臥床并發癥如褥瘡、肺炎、髖內翻畸形等，死亡率明顯增高［2］，長時間牽引后膝關節動力代謝呈負負平衡狀態，肌蛋白含量減少，關節粘連［3］，所以臨床應用越來越少。目前傾向對合并內科疾病的老年患者骨折在確保生命安全的情況下進行手術治療。常見的開放式手術為髖動力螺釘(DHS)，解剖鋼板和髓內固定系統(Gamma釘和PFNA)及人工股骨頭置換術式，此類手術創傷大，風險大，術后會發生一定比例的并發癥［4］，手術費用較高，非高齡患者可選擇堅強內固定，高齡尤其合并內科疾病的患者不宜耐受。此類患者于我院采用C型臂X光機下閉合復位單側外固定器治療，手術時間短，創傷小，出血少，操作簡單，并發癥少，獲得滿意療效。

3.3外固定器的特點 單側外固定器多功能使用，具有操作簡單，復位率高，功能恢復好的優點，從肢體安全間隙穿針避免損傷神經血管;因為沒有或較少貫穿肌肉肌腱，故安裝拆除不影響關節功能;符合生物力學具有多功能承載，穩定性好;具備多功能牽伸延長肢體，又能縮短對骨端加壓;并發癥少，不會引起嚴重后果。

4 結論

高齡患者大多合并內科疾病，全身狀況差，手術風險高，患者及家屬都不愿承受創傷較大的手術，為防止股骨粗隆間骨折臥床并發癥，我們采用C型臂X光機下閉合復位外固定器治療，治療效果好，手術風險低，創傷小，固定確切，患者能早期功能鍛煉，費用較低，術中不用輸血，患者利于接受。這種微創手術簡單有效，值得推廣應用。

［1］黃公怡，文良元.轉子間骨折中華骨科雜志，2003，23(8):637-640.

［2］Jain R，Basinski A，Kreder H.Nonoperative treatment of hip fractures.Int Orthop，2003，27(1):11-17.

［3］黎介壽，吳孟超，葛寶豐，等.手術學全集矯形外科卷.北京:人民軍醫出版社，1996:1109.

［4］葉一林，畢衛兵，朱天岳，等.股骨粗隆間骨折內固定手術后并發癥原因分析中國矯形外科雜志，2005，13(12):890-892.