外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫早期診斷和防治

主棟 顧瑞磊 劉青

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫指早期CT檢查未現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間后才發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫;或早期發(fā)現(xiàn)有血腫，后又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫者稱外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(DTIH)［1］。DTIH在臨床上發(fā)生率不高，但由于其具有一定的隱蔽性，易延誤診斷，故具有較高致殘率和死亡率，所以早期診斷是及時進(jìn)行搶救、提高搶救的成功率和患者生存質(zhì)量，降低致殘率和死亡率的關(guān)鍵。我們總結(jié)了我院自2007年3月至2010年3月收治的36例DTIH患者的發(fā)病原因、臨床特點、動態(tài)CT檢查結(jié)果，對如何早期診斷和治療具有一

定的認(rèn)識，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男22例，女14例，年齡7～79歲。交通事故受傷27例，墜落傷5例，打擊傷4例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS):＜8分2例，9～12分27例，13～15分7例。

1.2 患者病情 本院36例DTIH均在發(fā)病6 h內(nèi)行首次CT檢查，其中顱內(nèi)未見明顯異常4例，單純顱骨骨折10例，單純腦挫傷伴小點出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，顱骨骨折伴腦挫傷伴小點出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，原有腦內(nèi)血腫術(shù)后其他部位再出血4例。傷后3～24 h，發(fā)現(xiàn)DTIH 17例，24～72 h發(fā)現(xiàn)6例，72 h發(fā)現(xiàn)2例。發(fā)生部位:腦內(nèi)血腫21例，硬膜外血腫12例，硬膜下血腫3例。位于額顳部26例，頂枕部9例，后顱窩1例。血腫量10～60 ml，其中＞30 ml 15例。

2 結(jié)果

本組手術(shù)治療13例，其中行開顱血腫清除術(shù)8例，清除血腫并去骨瓣減壓5例;保守治療23例，其中1例因呼吸驟停未行手術(shù)治療。經(jīng)治療恢復(fù)良好26例，中殘6例，重殘2例，死亡2例。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 遲發(fā)性腦內(nèi)血腫多見于額顳葉、中老年患者，于前顱底骨質(zhì)不平及腦萎縮有關(guān)，減速性損傷造成的對沖性腦挫裂傷是遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的發(fā)病基礎(chǔ)，腦挫裂傷區(qū)缺血、低氧、酸中毒、自由基及釋放的血管活性物質(zhì)和一系列酶副產(chǎn)物，引起的局部腦血管調(diào)節(jié)機制障礙，毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張充血，血流停滯，血細(xì)胞外滲，形成點狀出血，最后融合成血腫［2］;早期CT表現(xiàn)為額顳葉散在多發(fā)點狀高密度灶，周圍大小不等低密度水腫區(qū);蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦挫裂傷的間接征象，尤其位于側(cè)裂池者，復(fù)查可發(fā)現(xiàn)挫裂灶及遲發(fā)血腫;遲發(fā)性硬膜下血腫多為對沖部位腦皮質(zhì)血管出血所致。遲發(fā)性硬膜外血腫多為加速性損傷，多為著力點處顱骨骨折所致板障靜脈、靜脈竇、腦膜中動脈破裂出血所致，腦膜中動脈破裂是其主要原因。傷后腦水腫、血腫等因素引起顱內(nèi)壓增高，形成填塞效應(yīng)而對出血源產(chǎn)生壓迫作用，若采用過度換氣、強力脫水、腦脊液引流、清除顱內(nèi)血腫及去骨瓣減壓等措施，或因低血壓引起顱內(nèi)壓迅速降低，填塞效應(yīng)喪失，而誘發(fā)外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫發(fā)生。其他如高血壓、糖尿病、飲酒、血液病等對該病的發(fā)展亦有一定影響。

3.2 臨床表現(xiàn)和復(fù)查CT時機 ①根據(jù)本院出現(xiàn)DTIH分析，距受傷時間越短發(fā)生率越高/病情越重;②頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大時，應(yīng)高度懷疑，積極CT復(fù)查;傷后意識障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)新的陽性體征時，意味著血腫已經(jīng)發(fā)生;出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔散大表明腦疝形成，再查則已晚;③首次CT發(fā)現(xiàn)頭皮下血腫、顱骨骨折，尤其骨折縫較寬、骨折線跨過靜脈竇或腦膜中動脈處、顱內(nèi)積氣、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫傷伴小點出血是高?；颊?，容易發(fā)生DTIH［3］，有此征象者更應(yīng)嚴(yán)密觀察，早期復(fù)查;④繼發(fā)性癲癇，難以用藥物控制;⑤腦挫裂傷對側(cè)有硬膜外、下血腫或骨折，成功去骨瓣減壓和清除顱內(nèi)血腫后癥狀無改善，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化;⑥合并休克，在休克糾正后意識不見好轉(zhuǎn)者。此外，首次CT檢查陰性的患者亦要警惕DTIH的發(fā)生。

3.3 預(yù)防、治療措施 對早期有顱腦外傷的患者要做到以下幾點:①急性期盡量不要行腰椎穿刺，更不能放血性腦脊液;②一般不使用鎮(zhèn)靜劑，以免影響意識的觀察;③單純顱骨骨折或伴有少量硬膜外、下血腫，早期不用脫水劑。出現(xiàn)腦挫傷伴小點出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，無明顯水腫、腫脹等占位效應(yīng)時，早期甚用脫水劑。GCS評分13～15分盡量不用脫水藥物，GCS評分9～12分者甚用或應(yīng)用小劑量甘露醇脫水，且最好在傷后10h后使用;④及時糾正低血壓、通暢氣道，改善腦缺血缺氧，避免早期過度換氣降顱壓;⑤有開放性骨折的皮下放置負(fù)壓引流裝置。本院實踐證明開放性骨折置負(fù)壓引流后該處未發(fā)生遲發(fā)性硬膜外血腫;⑥本組4例DTIH發(fā)生于首次開顱減壓術(shù)后，表現(xiàn)為成功去骨瓣減壓和清除顱內(nèi)血腫后癥狀無改善，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化。江基堯教授等［4］統(tǒng)計資料顯示，認(rèn)為有以下影像學(xué)特征的患者易發(fā)生術(shù)中遲發(fā)性血腫:頭顱CT顯示中線移位＞1 cm;腦挫裂傷嚴(yán)重或已經(jīng)形成顱內(nèi)小血腫;對側(cè)骨折線寬＞3 cm，并與硬腦膜動脈走行交叉;對側(cè)硬膜或硬膜下已形成小血腫。因此術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，特別是有上述影像學(xué)特征時，應(yīng)考慮術(shù)中發(fā)生DTIH的可能。處理原則是:緩慢降低顱內(nèi)壓;保護(hù)好膨出的腦組織，禁忌強行關(guān)顱;探查易發(fā)生遲發(fā)性血腫的部位，徹底清除血腫后再處理腦膨出，術(shù)后及時復(fù)查頭顱CT助于早期診斷和治療。DTIH的治療，原則上應(yīng)手術(shù)治療，特別是病情進(jìn)行性加重，經(jīng)對癥治療未見好轉(zhuǎn)的病例，非手術(shù)治療的指征:①幕上單個血腫量少于30 ml;②神志清楚或意識障礙不明顯，GCS≥13分者;③沒有顱內(nèi)壓增高的癥狀及腦受壓的陽性體征者;④環(huán)池?zé)o明顯受壓或正常者;⑤持續(xù)的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)≤25 mm Hg者;⑥幕下血腫不超過10 ml，無梗阻性腦積水者;⑦硬膜外血腫最大厚度＜1.5 cm，中線結(jié)構(gòu)的移位＜0.5 cm;硬膜下血腫的最大厚度＜1.0 cm，中線結(jié)構(gòu)的移位＜0.5 cm者。上述情況若癥狀輕，一般情況好，可保守治療，需嚴(yán)密觀察病情變化及動態(tài)CT追蹤。一旦病情惡化，血腫擴(kuò)大，應(yīng)及時開顱清除血腫。額葉及顳葉腦挫傷早期一般癥狀輕微，一旦形成血腫并伴發(fā)腦水腫，則顱內(nèi)壓急劇升高，迅速發(fā)展成腦疝，失去最佳搶救時機。因此對額顳葉挫傷保守治療要慎重。

總之，原發(fā)性腦損傷的程度、年齡、瞳孔變化、確診時間及術(shù)前意識水平是影響預(yù)后的主要因素。而早期診斷、爭取在腦組織發(fā)生不可逆壞死前解除壓迫尤為重要。DTIH雖具有一定的隱蔽性，如及時掌握其發(fā)生發(fā)展的變化規(guī)律，嚴(yán)密臨床觀察，及時動態(tài)CT復(fù)查可以早期做出診斷及時治療，而不要等到昏迷加深、瞳孔散大、腦疝形成后再進(jìn)行搶救，從而降低了DTIH病死率和致殘率，提高搶救的成功率和患者生存質(zhì)量。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).湖北:科學(xué)技術(shù)出版社，2001:339.

［2］陳桂增，宋志惠.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫救治體會.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(4):407-409.

［3］葛培林，劉華明.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫臨床特點及首次CT的影像學(xué)特征分析.臨床外科雜志，2011，19(5):338-340.

［4］江基堯，朱誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004:120-123.