中心靜脈導管在胸腹腔穿刺抽液中的應用

喬萬芳

中心靜脈導管一直被作為外科靜脈插管及股靜脈等大靜脈的急救輸血、輸液而應用于臨床。近十余年來，我們根據其特性，將其應用于胸腔積液、腹腔積液中等共496例，均取得良好的效果。現介紹如下。

1 材料

采用德國貝朗公司提供的16 Ga/20 cm單腔中心靜脈導管。

2 方法

2.1體位 胸穿時患者取反坐位，腹穿時 患者取坐位、平臥或側臥于床上。

2.2位置 胸穿時根據超聲所確定的穿刺部位，也可采用叩診法定位，先扣出胸腔積液上界，一般可在其下一肋間隙進行穿刺，或選肩胛骨下第7-9肋間隙、腋中線第6-7肋間隙腋前線第5肋間隙為穿刺線;腹腔穿刺取左髂前上棘與臍連線中外1/3處。側臥位時經臍水平線與腋前線或腹中線交界處，坐位時選臍與恥骨連線中點稍偏左或偏右1～1.5 cm處。

步驟:選好穿刺點后，局部消毒，覆無菌洞巾，以0.5%利多卡因3 ml逐層麻醉，試穿抽出5 ml胸(腹)水后，換套管針，抽出同樣液體，沿針尾送入導絲，拔套管針，沿導絲送入導管，拔導絲，接上引流袋，調節留置管深度約10～15 cm處，見有同樣胸(腹)水順利流出，用透氣膠布固定，排液后，用肝素鹽水封管。

3 討論

胸腹腔穿刺是解除胸腹腔堵塞的措施，又是病因診斷的重要手法［1］，惡性胸腹水增長迅速，可影響呼吸循環功能，胸腹水不易抽盡。胸腹腔引流常規采用穿刺反復引流，不僅增加患者的痛苦，也可使患者丟失大量蛋白，尤其是大量積液穿刺次數更多，患者損傷和痛苦就更大，同時增加局部出血和感染、氣胸、胸水分房等的機會［2］，需行胸腹腔引流術，但是單獨行胸腹腔閉式引流術幾乎和胸腹腔穿刺術一樣無效［3］。因此，在盡量排盡胸水后，應用胸膜腔閉鎖灌入硬化劑，其目的是采用物理、化學或生物的方法，使胸膜發生無菌性炎癥，至臟層及壁層胸膜粘連閉鎖，從而減少胸膜腔的滲液［4］。胸腔局部化療藥物或硬化劑粘連可提高患者的生存質量，為進一步治療創造條件，多數患者需多次重復，必然涉及所攜帶管是否安全、方便、有無痛苦。然而常規胸穿采用16號穿刺針管徑較粗大，易刺激傷及肺組織等鄰近器官，可能加重病情甚至危及生命。如引流速度過快，可能造成縱隔擺動引起心律失常，復張性肺水腫、肝昏迷等并發癥［5］，引流期間創口常有滲液污染包封敷料，需頻繁更換、以減少感染機會，行動和護理困難，易引起轉移種植，有的患者體質肥胖，加之胸膜增厚，常規穿刺針長度可能難以達到胸膜腔，則需要更換穿刺針，亦增加患者不必要的痛苦，應用中心靜脈導管胸腹腔置管引流可以避免上述不良后果，與常規胸腹腔穿刺術比較，更為安全，簡便。

導管行封閉式引流術有以下優點:①只需一次穿刺，避免因反復穿刺增加患者的痛苦，亦減少了局部出血、感染、胸腹膜反應的機會;②導管質地柔軟，有一定彈性，不會被壓扁、扭曲、成角，即便積液、積氣抽盡，也不至于損傷肺組織等，且導管細，引流速度緩和并能控制流速，用于胸腹腔引流亦不會出現縱隔擺動及復張性肺水腫等并發癥，故安全性大大提高;③導管固定后可隨時引流，留取標本方便，引流量可隨意調整，使用更方便;④導管引流封管后，患者可自由的活動，不影響睡眠，患者樂于接受;⑤可每日引流，同時可根據病因局部注射藥物，較以往每周2～3次引流頻率增加，可提高療效，縮短病程和住院日，同時亦不需要每次引流前做B超定位，總費用降低。需要暫時保留導管而閉管時，導管內肝素化，可防止含大量纖維蛋白的滲出夜附著，及高凝血、脫落細胞等物質堵管。脫落細胞、纖維蛋白、血性物多沉積于下部，常用引流管粗大，有側孔，引流后期沉淀物容易形成。大片長牢固包裹粘附于管內外，造成堵管，沖管常形成能進不能出活塞瓣現象，而導管細小又無側孔，遇到各種原因堵管時，管內外包裹小，注水沖即可脫落，一般只需5 ml注射器抽生理鹽水從留置管快速向胸腹腔沖液，重復數次即可通暢。拔管后只須用滅菌輸液貼封貼即可，創口愈合后無瘢痕。

沖管:治療間歇期間最好沖管1次/d以防堵管，放完胸(腹)水后用20 ml生理鹽水沖管(脈沖式)。封管:正壓封管:在注射最后5毫升生理鹽水時邊注射邊向后退(沖凈肝素帽)拔針。幾年來筆者在臨床工作中為許多患者采用了該方法，廣泛應用于我院各科的胸(腹)水患者中，如肺癌、肝癌、卵巢癌、腸癌、胸膜炎等各科疾病中，均取得了滿意效果，總有效率達99%，被廣大患者認可接受，當然，它也存在一些缺點，如長時間留置引流管后胸(腹)水的液體量減少，其粘稠度增加，管徑較細易造成堵塞，偶而也可有引流管打結、脫落的現象，這些有待于在今后的工作中進一步摸索經驗，逐步改進，總之，此方法安全，可靠、經濟適合推廣。

［1］劉可權，等.介紹一種自制多功能穿刺自動飲料裝置.中華結核和呼吸雜志，2000:23(2):118-120.

［2］俞森洋.呼吸內科主治醫生410問.北京;北京科技大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1998:28.

［3］夏榮，李從貴，等.中心靜脈置管相關性感染的分析與預防，中國現代醫學雜志，2001，11(1):43-44.

［4］秦家祥，等.臨床胸部腫瘤學.山東，山東科學技術出版社，1995:142.

［5］張敦華，胡定福.實用胸膜疾病學.上海.上海醫科大學出版社，1997:66.