新生兒相關(guān)性肺炎的預(yù)防

楊艷秋 徐萍 陳淑杰

機(jī)械通氣是治療新生兒疾病、搶救危重患兒生命必不可少的儀器之一。特別是治療新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、胎糞吸入綜合征及新生兒肺透明膜病等嚴(yán)重疾病中起到很重要的作用，但其并發(fā)感染較常見，機(jī)械通氣相關(guān)性感染包括肺炎、鼻導(dǎo)管處感染、敗血癥等。尤其以肺炎較為常見，稱為機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)。VAP是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48 h后和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥［1］，VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最嚴(yán)重的類型。

1 新生兒相關(guān)性肺炎發(fā)生(VAP)的原因

1.1 機(jī)械通氣的時(shí)間 近年來強(qiáng)調(diào)口腔和胃腸道定植的細(xì)菌吸入導(dǎo)致VAP為其主要機(jī)制，屬于內(nèi)源性感染。正常口咽部分泌物中，1 ml含有107～108個(gè)細(xì)菌，即使吸入0.01 ml都會有大量細(xì)菌進(jìn)入肺部而導(dǎo)致肺部感染。新生兒機(jī)械通氣持續(xù)通氣時(shí)間越長，發(fā)生VAP的機(jī)率越大［2］。

1.2 感染途徑 呼吸機(jī)管道、濕化罐、復(fù)蘇器等消毒不嚴(yán)，醫(yī)護(hù)人員不注意手衛(wèi)生是造成外源性感染的重要原因，使用上述器械患者痰培養(yǎng)與上述各部分的培養(yǎng)一致菌種達(dá)98%［3］。有研究對上機(jī)24 h呼吸機(jī)管道和管內(nèi)凝聚液的細(xì)菌定植情況進(jìn)行調(diào)查，近患兒端的細(xì)菌污染率及濃度均高，機(jī)械通氣后迅速定植，2 h定植率為63%，12 h為64%，24 h為80%，凝聚形成速度平均30 ml/h，24 h后細(xì)菌濃度達(dá)2×105/ml，病菌通常與患兒痰分離出的一致，提示患兒口咽寄居的微生物是管道污染的原始來源，高污染率的凝聚液是VAP 的重要危險(xiǎn)因素［3］。

1.3 抗酸劑的應(yīng)用及體位因素 正常情況下胃內(nèi)保持無菌狀態(tài)，pH值相對穩(wěn)定，但是疾病狀態(tài)改變了胃液的酸度，特別是重癥患兒，呼吸衰竭的患者使用一些抗酸藥物，降低了胃內(nèi)的酸度，易發(fā)生胃內(nèi)細(xì)菌的感染。

1.4 新生兒呼吸道生理特點(diǎn) 新生兒氣道相對狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富及纖毛運(yùn)動(dòng)差，容易發(fā)生感染，而且可導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)呼吸困難。低體重兒及早產(chǎn)兒免疫功能發(fā)育差，從而容易發(fā)生感染。

1.5 有創(chuàng)性操作 經(jīng)鼻或口插管時(shí)，增加了將口咽部的微生物直接接種于下呼吸道的危險(xiǎn)性;氣管插管會破壞會厭部的正常屏障，減弱咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)，氣管導(dǎo)管氣囊周圍分泌物的瘀積和下漏，使細(xì)菌極易進(jìn)入支氣管和肺部。

1.6 濫用抗生素 臨床上為了患兒的存活率，難免要是使用一些抗生素來達(dá)到抗炎、消炎的目的。但是對于沒有感染的患兒使用廣譜的抗生素也會具有潛在的危害。對ICU內(nèi)患兒不針對性使用抗生素，不僅導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)，同時(shí)也增加了發(fā)生嚴(yán)重的交叉感染的危險(xiǎn)。

1.7 VAP的致病菌，病原菌均為耐藥菌，銅綠假單胞菌和鮑

氏不動(dòng)桿菌在VAP病菌中分離率居第1、3位。

2 VAP的預(yù)防

VAP是ICU最常發(fā)生的院內(nèi)感染性疾病，加強(qiáng)預(yù)防及合理用藥是控制該病的重要措施。

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，按照新生兒ICU的規(guī)范實(shí)施管理。保持病房清潔無菌，做好空氣消毒，采用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范;醫(yī)護(hù)人員在檢查、操作和護(hù)理前、后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手液洗手，或用速干手消毒液;潔芙柔消毒凝膠等，尤其是機(jī)械通氣的過程中要帶一次性無菌手套，每次接觸到呼吸道分泌物后均應(yīng)有效洗手。

2.3 在使用呼吸機(jī)時(shí)，氣管插管要快速準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)盡量避免氣道的機(jī)械性損傷，使用一次性插管、吸痰管。

2.4 加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用無菌生理鹽水和2%碳酸氫鈉清潔口腔2～3次。

2.5 加強(qiáng)對管道的無菌化管理，定期消毒、滅菌，然后進(jìn)行監(jiān)測，每次監(jiān)測要有記錄，最好采用一次性管道，避免交叉感染。

2.6 預(yù)防應(yīng)急性潰瘍盡量不使用抗酸藥。

2.7 減少通氣時(shí)間。氣管導(dǎo)管生物膜是 VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一，臨床上應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔出氣管導(dǎo)管或盡早使用鼻面罩機(jī)械通氣治療，減少感染的機(jī)會。

2.8 改善全身狀態(tài)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡，預(yù)防性使用免疫球蛋白、α-干擾素及等藥物增強(qiáng)免疫力。

3 抗生素的合理應(yīng)用

3.1 感染性標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果為藥物根據(jù)，選用有效的抗菌藥。

3.2 根據(jù)以前的VAP病例，推測最有可能的病原菌及其對抗生素的敏感性，以及當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)研究和從同一患者病原菌培養(yǎng)的結(jié)果選用。

3.3 根據(jù)臨床情況，尤其是以前的住院史和/(或)患肺炎以前的機(jī)械通氣史，以及是否存在以前有抗生素的使用。

3.4 抗生素的抗菌譜。

3.5 嚴(yán)格執(zhí)行抗生素的使用原則，有效的控制感染，注意劑量、濃度和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。密切注意患者體內(nèi)的正常菌群失調(diào)，以減少VAP的發(fā)生。

［1］梁志科，劉朝暉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(1);148-150.

［2］于風(fēng)琴，郭在晨，徐淑玲.新生兒機(jī)械通氣并下呼吸道感染感染分析.實(shí)用兒科臨床雜志，2002，17(4);428-429.

［3］余加林，吳仕孝.機(jī)械通氣相關(guān)性感染研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊，1998，25(1):10-12.