應用中心靜脈導管行腰大池引流治療外傷性腦脊液漏29例

阿力木江·麥蘇木

腦脊液漏臨床上并不少見，如早期處理不當，其并發癥常可導致致命危險，我院自2008年1月至2011年2月收治29例外傷性腦脊液漏患者應用中心靜脈導管行腰大池引流，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者29，男19例，女10例;年齡14～69歲，平均35歲。其中外傷致腦脊液鼻漏22例，耳漏5例，2例腦脊液耳漏合并鼻漏。腦脊液漏出現時間:傷后:立即出現25例，傷后2～7 d出現2例，7 d以后2例。其中交通傷16例，墜落傷8例，摔傷5例。入院時格拉斯昏迷評分(GCS)3～8分2例，9～12分19例，12～15分8例。①所有患者經保守治療6 d腦脊液漏無自愈趨勢;②腦脊液漏液體均經糖定性測定為腦脊液;③無顱內高壓和硬膜外穿刺禁忌證。

1.2 方法 常規腰大池操作技術，用16號腰穿針于L2～3間隙穿刺，腦脊液流出后置入中心靜脈導管導引鋼絲，約4～6 cm，拔出穿刺針后沿導引鋼絲置入擴張管擴開皮膚皮下組織和韌帶，再置入16 G中心靜脈導管，留管4～6 cm，縫線固定引流管，在皮膚穿刺點涂上抗生素軟膏，輸液貼膜覆蓋;引流管接三通開關，連接于無菌引流瓶，將引流瓶保持與肩同高水平。根據引流速度和引流量適時調整引流瓶高度，引流量控制在200～300 ml/d，持續引流5～10 d，注意事項①動態CT檢查排除顱高壓。②引流期間定時取腦脊液進行常規、生化檢查了解腦脊液情。③當腦脊液漏停止后繼續引流3～5 d。④引流期間靜脈應用抗生素預防感染，對于顱內感染患者根據腦脊液培養結果選擇抗生素及鞘內注射⑤全身營養支持。

2 結果

本組29例經持續引流后，引流時間5～13 d，平均7 d，平均2.8 d腦脊液漏停止，1例患者腦脊液鼻漏復發，開顱行顱底重建修復術后無復發，1例出現顱內感染，鞘內注藥痊愈，無引流管折斷堵塞情況。2例患者腦脊液引流量達300 ml/d，出現頭痛、惡心、嘔吐，給予調整體位，控制腦脊液引流量，加大補液量治療后緩解。1例出現腿部麻木，拔管后自行緩解。隨訪6～12月無復發。

3 討論

外傷性腦脊液漏是神經外科常見的問題，體位及藥物治療后85%以上的患者可痊愈［1］，由于腰大池持續引流具有①引流腦脊液后，使患者持續低顱內壓狀態，并能持續保持漏口干燥，使漏口張力下降，促使組織間相互貼附及肉芽組織生長，促進漏口愈合;②減少腰穿次數;③同時引流血性腦脊液，加快腦脊液循環，減少腦積水發生;④動態觀察腦脊液常規及生化;⑤出現顱內感染可行鞘內注射;⑥操作簡單，創傷小等特點，目前許多學者發現持續腰大池引流對于治療所有腦脊液漏都是有效的，但臨床治療過程中存在著引流管堵塞及打折，甚至顱內感染等并發癥發生，由于中心靜脈導管由特殊醫用材料制成，柔韌性較常規硬膜外引流管好，并且具有管腔大，帶頭端孔和側孔，在粘滯系數和腦脊液壓力相等的情況下，中心靜脈導管的引流更通暢，更不容易堵管及折斷，并且置于37℃左右的腦脊液中導管變軟，使漂浮在腦脊液中馬尾神經根，有充分的余地退讓，減少了導管損傷粘連馬尾神經的機會，研究已表明引流時間越長療效越明顯［2］。本組只發現1例患者出現腿部不適，疼痛等神經根性癥狀，拔管后自行緩解。

應用中心靜脈導管治療中應注意:①由于引流通暢，顱內壓過高患者行腰穿時有致枕骨大孔疝可能，故顱內高者先行腦室外引流，再行持續腰大池引流;②操作時要嚴格無菌，術后每天穿刺點及引流管近端換藥，如有繼發感染應立即鞘內注藥;③國外研究表明植入導管超過7 d感染率增加，對于腦脊液由血性變清亮時或漏口愈合后，病情穩定同時應盡早拔除引流管;④因引流管管腔大，流速快，注意引流量，及時調整引流瓶高度，避免過度引流導致的硬膜外血腫等并發癥發生;⑤對于腦脊液漏患者治療同時，不能忽略營養支持問題，對不能經口進食患者我們選擇喉鏡下留置胃管，觀察胃液情況同時早期進食，保護胃黏膜，防止應激性潰瘍發生，進一步開發腸內營養，進食高熱量，高蛋白易吸收的食物，可減少常規經鼻插管逆行性顱內感染機會。

［1］王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，1998，359.

［2］鐘寶琳，黃桂明，何春明，等.中心靜脈導管在腰大池持續引流術中的應用.中華神經外科雜志，2006，22(8):459.