改良硬腦膜減張縫合技術在大骨瓣減壓術中的應用體會

趙德強 康凱

在神經外科臨床工作中，對重癥顱腦損傷、重癥高血壓腦出血患者，均需要行大骨瓣(或稱擴大翼點入路)減壓術，以挽救生命。為避免標準大骨瓣減壓術后的并發癥［1］，目前有多種硬膜的減張縫合技術應用于臨床，如人工硬膜、聶肌筋膜等［2］，但其或費用高，或取材受限，或破壞顳肌完整性等缺點，本文總結自2006年1月到2009年12月期間行改良硬膜減張縫合技術治療79例重癥顱腦外傷、重癥腦出血的患者，發現臨床值得推廣應用，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男50例，女29例;年齡17～73歲，平均34.5歲;GCS 3～8分，平均6.5分。重癥顱腦外傷56例，重癥高血壓腦出血23例。

1.2 臨床表現 重癥顱腦外傷患者均符合現代神經外科顱腦損傷標準大骨瓣減壓術臨床及影像學指征［3-5］。重癥腦出血患者為四級、五級。

1.3 頭皮切開，以顴弓處顳肌根部為基底，將顳肌與其周邊的骨膜和部分帽狀腱膜層一起沿骨窗邊緣剝離備用，骨窗顯露后四周硬膜懸吊固定，骨窗內硬膜沿側裂為基點，放射狀切開，術畢時將顳肌周邊的骨膜帽狀腱膜層及顳肌筋膜與切開的硬膜邊緣行減張嚴密縫合。其他操作同標準大骨瓣減壓術［1］。

2 結果

全組患者79例按GOS標準評估預后:恢復良好45例，中殘10例，重殘9例，死亡15例。全組存活患者均無慢性腦膨出及顱內感染，無腦脊液漏，無顳肌咬合痛。

3 討論

3.1 改良的硬膜減張縫合技術的優勢 傳統的減張縫合技術，部分方法會破壞顳肌及其筋膜的完整性，增加手術時間和難度，且可供的材料有限，特別是重癥腦外傷的出現急性腦膨出時來不及分離或不足以修補膨出所致的張力性硬膜缺損，而部分方法則需昂貴的人工材料而非自體材料修補等缺點。同時顳肌帖敷在腦表面，也能起到一定的改善腦血供的作用。基于此我們改良了減張縫合硬膜的方法，在具體臨床應用中發現具有材料充分、張力合適、自體取材、方便操作、不破壞顳肌完整性等優勢。

3.2 關于腦腫脹及減壓性顱內出血等并發癥的診斷與處理 本組術中發生急性腦膨出10例，我們急行減張縫合以防止腦組織的進一步膨出，為頭皮的縫合及進一步的檢查處理爭取時間和空間。腦膨出可能的原因有急性彌漫性腦腫脹和減壓性顱內出血，兩者在臨床的區別體會:急性腦腫脹患者術前CT常可以看見腦彌漫性損傷腫脹為主要表現，術中見術野內腦組織廣泛挫傷樣改變，張力高，腦博動減弱或消失［6］;而減壓性出血或遲發性出血患者可能有顱骨骨折或顱內出血，術中見腦組織挫傷不嚴重，并常可見腦搏動良好而突發腦膨出等，臨床上嚴重的腦膨出程度與較輕的腦損傷程度不相符，提示可能為顱內減壓性顱內出血;在高血壓性腦出血術中腦膨出懷疑可能血腫腔內又出血。當然及時的CT檢查或者必要時的開顱探查是區別兩者最有效的方法。

3.3 其他優點 改良的硬膜減張縫合技術能有效避免慢性腦膨出的發生，其原因可能是減張縫合后的結構無明顯延展性，從而形成了有效的張力層，進而防止了慢性腦膨出的發生。還有經改良后的減張縫合技術處理的患者在修補顱骨的過程中，均可以此減張縫合界面為頭皮分離的層面，有效的避免了術中腦損傷的發生。此外，由于改良后的縫合避免了顳肌的損傷，并為顳肌提供了有力的附著，顱骨修補時注意避免壓迫顳肌根部，因此術后患者未發生顳肌咬合痛。

［1］ 楊學軍，洪國良，蘇少波，等.顱腦損傷后去骨瓣減壓并發癥的臨床分析.中國臨床神經外科雜志，2008，8(2):108-110.

［2］ 方乃成，邵高峰，何玉領，等.擴大翼點入顱路大骨瓣減壓帶蒂顳深筋膜修復硬腦膜缺損.中華神經外科雜志，2003，19(1):65-67.

［3］ 江基堯.介紹一種美國常用的標準外傷大骨瓣開顱術.中華神經外科雜志，1998，14:38.

［4］ 江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創傷臨床救治指南.第二軍醫大學出版社，2003，4.

［5］ 李云輝，林中亞，黃建龍，等.標準外傷性大骨瓣減壓術治療嚴重對沖性顱腦損傷.中國臨床神經外科雜志，2006，11:117-118.

［6］ 梁玉敏，盧亦成，朱誠.遲發性外傷性硬膜外血腫.解放軍醫學雜志，1997，22(4):294-29.