高血壓患者的藥物治療

隋玉蘭 馬現文

高血壓患者的藥物治療

隋玉蘭 馬現文

抗高血壓藥物;藥物治療;聯合用藥;高血壓病

隨著經濟的發展，人們生活方式的改變，高血壓的患病率呈逐年上升趨勢。高血壓病是心、腦血管疾病的重要病因和危險因素之一，高血壓病不僅是血液動力學異常疾病，而且也伴隨脂肪，糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑，影響了心、腦、腎重要器官的結構與功能，最終可導致這些器官的功能衰竭，據2003年到2004年的最新調查顯示，我國高血壓發病率明顯上升，成為世界上高血壓危害最嚴重的國家。年輕人群患病率的增加趨勢比老年人更加明顯，因此高血壓病的治療已成為值得研究的重大課題。

2003年5月14日美國JNC-7、2003年6月13日歐洲高血壓指南、中國高血壓防治指南2005年修訂版均規定:正常＜140/90 mm Hg;正常高值130～139/80～89 mm Hg;高血壓1級140～159/90-99 mm Hg;高血壓2級160～179/100～109 mm Hg;高血壓3級≥180/110 mm Hg;單純收縮期高血壓≥140 mm Hg。

2006年NICE/BHS指南指出:高血壓的治療目標是＜140/90 mm Hg或更低，最好是24 h平穩控制血壓，使用長效、一天服用一次的藥物;達到推薦的血壓目標值，要求聯合降壓藥物治療，最大程度降低心血管風險，包括血壓控制、降低膽固醇、控制血糖和抗血小板藥物等。

2007ESH/ESC高血壓指南對血壓水平(mm Hg)的閾值定義:最佳的閾值應小于120/80 mm Hg;對于一般高血壓的患者，血壓目標值應為＜140/90 mm Hg;對于單純收縮期高血壓的患者，收縮壓的目標值應為＜140 mm Hg;對伴隨糖尿病和慢性腎病的高血壓患者，血壓目標值也應為＜130/80 mm Hg;對伴有冠心病、心絞痛的患者，血壓目標值也應為＜130/80 mm Hg。

1 藥物治療原則

1.1 初始藥物治療和藥物聯合應用 初始藥物治療原則應根據不同患者選擇不同藥物，應以個體化為治療原則:WHOISH認為任何一類均可作為初始藥物，使用順序:利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI、CCB、α-受體阻滯劑。美國國家聯合委員會(JNCVI)報告指出:患者的初始治療，如未用其他藥物指征，應該選利尿劑或β-受體阻滯劑，大量隨機對照臨床試驗證實，這兩種藥物能夠顯著降低患者的發病率和病死率，不耐受或無效時，再使用ACEI、CCB、α-受體阻滯劑。

1.2 提倡使用長效制劑 新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡一天服用一次長效制劑，其優點為:患者易于接受，24 h平穩控制血壓，更有利于保護靶器官，減少突發性血壓升高而導致心血管性猝死的事件。

1.3 提倡小劑量聯合用藥 輕中度高血壓患者，要選一種降壓藥，從小劑量開始，逐漸增大劑量，達到降壓的目的后，再逐步改為維持量。病情較重者，要聯合應用幾種降壓藥，可提高療效，最大程度地降低血壓。將與劑量相關的副反應減少到最小。如一種藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一種藥物劑量或加用第2種藥物。

2 抗高血壓藥物評價(選藥原則)

2.1 利尿劑 以氫氯噻嗪為主的噻嗪類藥物，降壓曲線平坦，血鉀降低等不良反應與劑量相關。小劑量噻嗪類利尿劑，比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發生和逆轉左室肥厚，因對糖、脂肪、電解質無不良影響，所以每日劑量不宜超過25 mg。鑒于使用大劑量利尿劑存在增加尿酸、糖、脂肪、電解質紊亂等不良影響，高血壓伴痛風者，高血壓合并高血脂或糖尿病患者應慎用或禁用。高血壓伴心電圖異常者也應避免使用。吲達帕胺作為非噻嗪類利尿藥，除利尿作用外，還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護作用，對糖、脂質代謝無不良作用，為一線長效理想降壓藥。

2.2 β-受體阻滯劑 臨床上應用最早的是普萘洛爾，它對β1及β2受體選擇性較差，藥動學的個體差異也有統計學意義。選擇性β1受體阻滯劑有美托洛爾、阿替洛爾;兼有α1、阻滯作用的β1受體阻滯劑，有卡維地洛。β-受體阻滯劑可增加左室射血分數(EF)，改善心率變異性(HRV)［1］，增加心力衰竭患者的運動耐量，使急性心肌梗死后死亡率降低，適合高血壓合并缺血性心臟病如心絞痛、冠心病、心律失常、以及心肌梗死后患者。大多數β-受體阻滯劑能顯著降低日間血壓，但很少能影響夜間血壓水平，血漿腎素活性(PRA)高的患者應用β-受體阻滯劑的效果最好。迄今為止，只有利尿劑、β-受體阻滯劑被確認能降低高血壓患者心血管并發癥的發病率和死亡率［2］。應用β-受體阻滯劑的缺血性心臟病患者驟然停藥可使病情惡化，合并缺血性心臟病高血壓患者，如需終止給藥，應在醫囑下謹慎進行。與利尿劑，鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙會降低其療效。

2.3 鈣拮抗劑(CCB) 主要有三類，其中以心血管選擇性最強的二氫吡啶類應用最多，近年來對硝苯地平的大量研究，確認二氫吡啶類鈣拮抗劑降壓效果最明顯，而且還發現他具有雙重作用模式:即通過阻滯平滑肌L-型鈣通道引起的直接舒張效應，以及增加血管內皮細胞釋放NO引起的間接的舒張效應［3］。

1999年，國際高血壓學會(WHO-ISH)公布的高血壓治療指南，指出:對所有高血壓各亞組鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在上海，1632名老年人服用硝苯地平試驗為期3年(STONE)［4］(不超過60 mg/d)。結果可使老年高血壓患者腦卒中和心血管的發病率分別降低57%，59%。1253例以尼群地平為第1線降壓藥6年，加用卡托普利及(或)氫氯噻嗪等藥物。結果顯示治療組的心血管病明顯低于對照組。

在老年高血壓患者中有預防腦卒中的益處，最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。

長效二氫吡啶類降壓藥有控釋緩釋硝苯地平，非洛地平和氨氯地平;控釋和長效性鈣拮抗劑可改善胰島素抵抗性，故可用于高血壓合并糖尿病患者［5］。鈣拮抗劑可迅速抑制入球小動脈的收縮，長效鈣拮抗劑可作為高血壓合并腎衰入球動脈的收縮的一個很好選擇。親脂的尼莫地平容易穿過血腦屏障。對腦血管的作用尤其突出。在增加腦血流量的同時，不增加腦代謝等，是高血壓伴腦血管性頭疼等的首選藥。

2.4 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 此類藥物具有較強的降壓作用，能逆轉血管壁、心臟的不良重塑，恢復其結構和功能，并能改善胰島素反抗，對糖、脂等代謝無不良作用，其抗高血壓機制除減少血管緊張素Ⅱ生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內皮功能恢復、內皮舒張因子(EDRF)生成增加有關，ACEI能預防或逆轉腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者。

特別是伴有蛋白尿患者，腎臟病變的進程。改善患者的預后，CAPPP臨床試驗提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。臨床上廣泛用此類藥物治療高血壓合并心力衰竭、糖尿病以及腎功能不全等。腎動脈狹窄患者應禁止使用。在改善高血壓患者生活質量方面，ACEI卡托普利優于鈣拮抗劑硝苯地平及β-受體阻滯劑阿替洛爾［6］。

2.5 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 近年來推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血流動學上的特性與ACEI接近，但對心臟與腎臟的遠期益處，是與ACEI相似，較ACEI的優點是沒有咳嗽副反應。

2.6 α1-受體阻滯劑 α1-受體阻滯劑選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1-受體，舒張小動脈及靜脈，降低外周阻力。但主要不良反映是首劑低血壓。鑒于α1-受體阻滯劑是唯一一類對脂代謝及胰島素敏感有正效應的藥物，且能減輕前列腺患者的排尿困難。多沙唑嗪和特拉唑嗪已在臨床應用。它們起效平穩，作用時間長，較少首劑低血壓，糖尿病性高血壓及有前列腺肥大的高血壓患者宜用。

3 聯合用藥

單一給藥不能很好地控制血壓，合理聯合用藥可提高療效，又可減少不良反應。

3.1 β-受體阻滯劑與利尿劑聯用 利尿劑增加交感外傳，活化RAAS作用，可增加β-受體阻滯劑效應，β-受體阻滯劑可拮抗利尿劑增加腎素分泌、升高腎素活性，而利尿排鈉，減少血容量的作用，可抵消β-受體阻滯劑縮血管及潴鈉作用，增加降壓療效。因兩類藥對血脂和血糖代謝影響，臨床上不宜長期使用。

3.2 CCB與ACEI聯用 這兩類降壓藥物作用機制不同，但均可降低心血管細胞內的鈣水平，除具此作用外，也具有保護靶器官、逆轉心血管重構，不影響糖和脂代謝，鈣拮抗劑引起的血管擴張反射性地使腎素分泌增加，有助于ACEI發揮降壓作用。前者可減輕鈣拮抗劑常見的踝部水腫［7］。

3.3 CCB與β受體阻滯劑聯用 二氫吡啶類CCB有擴血管及輕度增加心輸出量的作用，在降壓的同時可以抵消β受體的縮血管作用及降低心輸出量的影響，β-受體阻滯劑減慢心率的作用可拮抗某些CCB的心率快的副反應。

3.4 α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑聯用，兩類藥合用可使擴張血管作用加強，臨床上常用。

3.5 氫氯噻嗪與ACEI聯用 利尿劑激活RAAS，可增加二者對RAAS的阻斷作用并鈍化利尿的低鉀和高尿酸作用。

3.6 ARB與利尿劑聯用 這兩類藥物在降壓療效和不良反應的減少上均顯示出良好的作用。小劑量利尿劑與ARB合用是很好的聯用方法。

3.7 CCB與ARB聯用 近年來，ARB的發展很快，新型的制劑不斷出現，大大增加了臨床應用的進展，CCB與ARB的聯合應用也得到了更多的機會。

［1］劉衛，劉建國，蘇定馮.評價抗高血壓藥的新觀點和新方法.對靶器官功能的影響.中國藥學雜志，1999，34(3):147.

［2］MRC Working Party.Medical research council trial of treatment of hy-prrtension in older adult Lprincipal.Br Medj，1992，304:405.

［3］陳冬梅.二氫吡啶類鈣拮抗劑的雙重作用模式:一氧化氮的作用.國外醫學.藥學分冊，2000，27(3):141.

［4］Cong L，Zhang W，Zhu Y，et al，Shanghai，Trail of nifediqine in the elderly(STONE).J Hypertensions，1996，14:1237.

［5］片山茂裕.糖尿病合并高血壓的治療.醫學進展，1999，188(5):614.

［6］彭應心，裴希正，王振遠等.卡托普利、硝苯地平及氨酰心安對老年高血壓患者腦血流量與生活質量的影響.高血壓雜志，1996，23(4):57.

［7］Epstoin M，Bakris G.Newer approaches to antihypertensive thorapy use of fixed-dose combination therapy.Arch Interm Med，1996，156:1969.

272000 山東省濟寧市第一人民醫院藥劑科(隋玉蘭);濟寧市精神病防治醫院(馬現文)