老年慢性硬膜下血腫圍手術期護理

韓玉潔

河南新密市中醫院外三科 新密 452370

慢性硬膜下血腫(CSDH)是指頭部外傷3周以上開始出現癥狀,位于硬腦膜與蛛網膜之間具有包膜的血腫。以顱內壓增高、偏癱及智能障礙為三主征。我科采取傳統的鉆孔沖洗引流術,從1998-2010年治療的46例慢性硬膜下血腫病人,經隨訪療效滿意。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例中男39例 ,女7例;年齡最大85歲,最小53歲。其中單側額部硬膜下血腫4例,單側額顳頂硬膜下血腫36例,雙側額顳頂硬膜下血腫6例。

1.2 臨床表現 患者大部分意識清楚,有5例意識呈淺昏迷狀態,以頭痛、惡心、嘔吐為主要表現7例,一側肢體功能障礙26例,智能障礙癡呆8例,大部分有明顯外傷史,平均住院時間11d。從2009年至現在科內實行慢性硬膜下血腫路徑管理,平均住院時間8.6d,治愈率100%,其中1例出現遲發硬膜外血腫,1例復發硬膜下血腫。

2 術前護理

2.1 做好伴有慢性疾病護理 老年人常伴有慢性疾病如高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病,術前不僅要做好顱腦術前的常規護理,更要做好伴有的慢性疾病的護理,全面了解病人各項檢查。本組有5例出現伴有的慢性疾病的病情變化。因此要正確評估CSDH患者的病情,做好相應的護理。

2.2 降低顱內壓護理 術前要抬高床頭15°～30°,以利于顱內靜脈回流,降低顱內壓,因是慢性硬膜下血腫,病人逐漸適應了因出血導致的顱內壓增高現象,呈代償狀態,酌情應用20%甘露醇快速靜滴。應囑患者臥床休息,因老年人神經系統協調能力差,應變能力及反應遲鈍,防止意外發生。

3 術后護理

3.1 體位護理 閉合血腫腔是治療慢性硬膜下血腫及防止其復發的關鍵,CSDH患者因常有腦萎縮,顱內代償空間大,經鉆孔血腫充分引流后腦組織較難迅速復位,因此術后宜采取臥向患側或頭低足高位,此體位有利于適當增加腦壓,使受壓腦組織膨起,達逐步回位,消滅血腫腔。術后要鼓勵患者多臥向患側,但應注意不要壓迫引流管,以免影響引流效果。頭低足高位,讓大多數病人感覺不適,本組特別有5例嚴重影響病人睡眠和飲食,從2008年到現在,我科不再采取被迫臥位,可采用咳嗽、屏氣方法來增加顱內壓,對消滅血腫腔有益,同時咳嗽對消除肺不張,防止墜積性肺炎有很大好處。屏氣還可防止硬膜下殘留積液、積氣并發癥,可間斷屏氣3～5次/h,持續2～3d。近 2a采取以上方法,平均住院時間8.6d,并未延長住院日。

3.2 嚴密觀察生命體征及瞳孔變化 術后應嚴密觀察病情,動態評估患者。引流中及拔管后,對患者的意識狀態、瞳孔變化,肢體活動情況,語言反應等臨床表現都要嚴格細致觀察,本組有1例患者引流后又出現煩躁不安,一側瞳孔變化,經CT檢查證實為遲發硬膜外血腫,遲發出血的原因為術中血腫引流速度過快或出血量較大,術后留有較大的殘腔,當腦部在復位過程中,引起腦組織移位,致過度牽拉時,使缺少彈性的硬化血管斷裂再次出血[1],經手術清除后治愈出院。對于6例雙側慢性硬膜下血腫病人,為確保安全,不采用雙側同時手術。

3.3 引流管護理 保持引流管通暢,防止引流管受壓,扭曲和脫落,注意觀察引流的量、顏色及性狀。早期引流液的顏色多為淡紅色,2～3d以后逐漸變為淡黃色,當天引流量為200mL左右,以后逐漸減少。遇以下幾種情況應及時報告醫生處理:(1)如引流液為新鮮血液,引流量少于100mL,有可能引流管被阻塞,可向外擠壓引流管或用空針向外抽吸,如仍不通暢,通知醫生處理,用稀釋的尿激酶向管內注入,遵醫囑夾閉和定時開放引流管,切不可將引流管內液體壓向顱內,以免造成顱內感染。(2)如引流液的量多,色鮮紅,提示再出血。(3)血腫復發,經反復引流,仍出現硬膜下血腫,引流無效,可考慮切除血腫包膜。每日在無菌操作下更換引流袋,引流袋應低于創腔,準確記錄24h引流量,一般術后2～3d按臨床路徑,經復查CT觀察殘腔閉合情況和結合24h引流量即可拔管。搬動病人時應暫夾閉引流管防逆行感染。

3.4 功能鍛煉的指導 大部分慢性硬膜下血腫引起較輕的功能障礙癥狀,如無力等,血腫清除術后,病人癥狀會明顯改善和恢復,對于不同的功能障礙應指導患者家屬協助進行相應功能鍛煉。對于語言功能障礙者指導患者講話,主動鍛煉其語言功能,采用不同的語言方式,便于患者能夠完全理解和接受,對于肢體偏癱者,可采取理療、運動療法、心理治療、矯形器等方法綜合治療,可針刺肩髃、曲池、手三里、外關、內關、足三里、三陰交、豐隆、太沖、陽陵泉等,通過正確的康復干預降低了致殘率,提高了患者生存質量。

[1]王芳.雙腔管治療慢性硬膜下血腫術后護理[J].中國現代醫藥,2004,9(3):16.