腦動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架置入術(shù)臨床護(hù)理體會(huì)

秦 鷗 凌 云

河南南陽南石醫(yī)院腦血管病治療中心 南陽 473065

缺血性腦血管病是致殘率、復(fù)發(fā)率、病死率均很高的一類疾病。腦動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病最常見的原因。隨著神經(jīng)介入技術(shù)和材料科學(xué)的發(fā)展,腦動(dòng)脈支架成型術(shù)其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為治療腦動(dòng)脈狹窄的主要治療手段[1]。本組對(duì)2009-03～2010-03住院的106例腦動(dòng)脈狹窄病例中的31例經(jīng)DSA證實(shí)有頸部動(dòng)脈狹窄(≥60%)患者實(shí)行血管內(nèi)支架置入治療,取得滿意效果。現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例,男17例,女 14;年齡47～65歲。

1.2 適應(yīng)證 (1)臨床檢查(超聲、TCD、MRA、DSA)證實(shí)有腦部動(dòng)脈狹窄(≥60%)。(2)內(nèi)科抗凝和抗血小板治療無效,病變呈逐漸加重趨勢(shì)。(3)治療前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀。(4)無嚴(yán)重全身性疾病。(5)患者及家屬同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)卒中后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。(2)慢性完全閉塞。(3)狹窄段極度成角或狹窄。

1.4 手術(shù)方法 在局麻下行股動(dòng)脈穿刺,置入8F血管鞘,造影確認(rèn)動(dòng)脈狹窄,選擇與狹窄動(dòng)脈內(nèi)徑相當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張支架,長(zhǎng)度以超過狹窄長(zhǎng)度兩端各5mm為準(zhǔn)。在示蹤圖下將支架順微導(dǎo)絲緩慢通過狹窄處,確認(rèn)位置合適后,用壓力泵逐漸加壓,使球囊及支架擴(kuò)張起來,反復(fù)加壓2～3次后,造影顯示狹窄的血管內(nèi)徑接近正常或正常,手術(shù)即告結(jié)束。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥,禁食6h,臥床24h,保持安靜,每半小時(shí)測(cè)量生命體征一次并詳細(xì)記錄。注意觀察病人的意識(shí)。護(hù)理人員要加強(qiáng)心理護(hù)理,對(duì)病人24h臥床、穿刺側(cè)的制動(dòng)等造成的不適,表示理解與同情,講解坐起、亂動(dòng)造成的不良后果,以取得病人的合作。術(shù)后6h內(nèi)需有專人護(hù)理。如出現(xiàn)腰酸背痛,給予心理護(hù)理及按摩。

2.2 血壓的觀察 嚴(yán)密觀察血壓的變化,經(jīng)支架置入術(shù)后的血管血運(yùn)重建,以擴(kuò)張血壓,應(yīng)控制在病人基礎(chǔ)血壓的90%左右24h,以防止術(shù)后動(dòng)脈灌注后血管突然破裂。發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.3 穿刺部位的觀察 嚴(yán)格觀察穿刺部位有無滲血、膿腫。由于穿刺點(diǎn)比較大,全身肝素化,拔鞘后以彈性膠布包扎傷口,并用沙袋加壓,觀察穿刺點(diǎn)有無出血。出血可見局部瘀腫,應(yīng)加強(qiáng)巡視,認(rèn)真觀察局部穿刺情況。本文有4例穿刺部位有少量出血,報(bào)告醫(yī)生重新加壓包扎后3例未再出血,1例血腫較大(8cm),經(jīng)上述處理后觀察無增大。

2.4 留置鞘管及拔鞘的護(hù)理 全身肝素化,術(shù)后不中和肝素,故術(shù)后置股動(dòng)脈鞘管24h左右。注意防止鞘管折斷、滑脫。囑患者穿刺側(cè)肢體制動(dòng),必要時(shí)用約束帶或夾板固定。拔除留置管時(shí)由于按壓不當(dāng),疼痛引起血管迷走神經(jīng)反應(yīng),導(dǎo)致患者心動(dòng)過緩或休克。特別是原有心臟病的病人有導(dǎo)致死亡的報(bào)告。拔管后局部按壓20min,按壓力度既能使穿刺點(diǎn)不出血,又能觸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)。拔管前做通病人的思想工作,必要時(shí)穿刺點(diǎn)利多卡因局麻后再拔鞘。囑患者深呼吸,放松自己,分散注意力。本組出現(xiàn)3例拔鞘后出現(xiàn)大汗淋漓、心動(dòng)過緩、血壓下降、面色蒼白,應(yīng)給予吸氧,加快輸液速度,靜推阿托品0.45mg后癥狀緩解。

2.5 制動(dòng) 因支架置入術(shù)患者手術(shù)過程長(zhǎng),術(shù)后患側(cè)肢體制動(dòng),平臥24h,患者常感覺到腰酸背疼,難以入睡。方法是在拔除鞘管沙袋加壓的情況下給予平臥,向患側(cè)翻身60度,并按摩患者的背部和腰部,并做好心理護(hù)理。如果疼痛難以忍受,可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。

2.6 并發(fā)癥觀察

2.6.1 股動(dòng)脈血栓形成觀察:術(shù)后患肢制動(dòng),使患者血流緩慢,導(dǎo)致股動(dòng)脈血栓形成,嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng),皮膚顏色、溫度、有無感覺等。

2.6.2 腦血管痙攣:血管內(nèi)治療時(shí)操作不當(dāng)可導(dǎo)致血管痙攣,嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、血壓等變化,注意觀察肢體活動(dòng)情況,必要時(shí)檢查肌力。

2.6.3 再出血危險(xiǎn):支架置入后腦組織處于過度灌注狀態(tài)時(shí),腦血管仍處于松弛狀態(tài),收縮能力喪失,持續(xù)一段時(shí)間后則可導(dǎo)致腦水腫和嚴(yán)重的腦出血[2],或者情緒不穩(wěn)定等因素導(dǎo)致患者再出血。術(shù)后做好患者的心理護(hù)理,短期內(nèi)保持相對(duì)較低的血壓并給予適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容治療,嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、血壓的變化。本組有2例出現(xiàn)再出血,給予治療后一側(cè)出現(xiàn)偏癱。

2.7 出院指導(dǎo) 出院前指導(dǎo)患者注意休息,勞逸結(jié)合,保持良好的心態(tài),避免情緒激動(dòng),合理飲食,保持大便通暢。需繼續(xù)服藥者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑,告知患者半年后來院復(fù)查。

3 討論

腦動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)介入治療是目前在臨床上逐漸廣泛開展的手術(shù)治療,具有創(chuàng)傷小,手術(shù)安全性高,技術(shù)要求難度大,并發(fā)癥小的特點(diǎn),但作為護(hù)理工作者應(yīng)客觀認(rèn)識(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性,要求護(hù)理工作者充分適應(yīng)新技術(shù)的發(fā)展,熟悉檢查的過程和必要性,做好患者術(shù)后的護(hù)理工作,采取有效措施,防止并發(fā)癥的發(fā)生。這要求護(hù)士不斷學(xué)習(xí),更新知識(shí),做到心中有數(shù),善于發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)介入治療中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥,緩解患者的緊張心情,術(shù)后密切觀察和護(hù)理,是確保患者生命安全和支架置入成功的關(guān)鍵。

[1]何玉清.腦動(dòng)脈狹窄的介入治療及術(shù)后主要并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(4):115.

[2]王桂紅,姜衛(wèi)劍,王擁軍.高灌注綜合征[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2004,21(1):878.