重癥急性胰腺炎患者的護理

程 瑞 鄭 蔚

鄭州大學第二附屬醫院普外科 鄭州 450014

重癥急性胰腺炎又稱出血壞死性胰腺炎,是常見的急腹癥之一。病情發展快,常常涉及全身的多個臟器,病死率高[1]。我院2005-01～2010-11共收治 28例,通過以手術為主要措施綜合治療和精心護理,取得良好效果,現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例,男18例,女10例;年齡28～68歲。均在發病2d內入院。主要臨床癥狀和體征:腹痛以上腹為主,伴惡心、嘔吐;滿腹壓痛及反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失。8例可見臍周皮下淤血斑,22例腹穿抽出膿血樣腹水。實驗室檢查:白細胞≥16×109個/L,血糖＞11.1mmol/L,血鈣＜1.87mmol/L,血淀粉酶＞500U/dl,尿淀粉酶＞300U/dl。22例血尿素或氮肌酐不同程度升高。超聲及CT檢查均提示急性胰腺炎。其中19例出現肺功能衰竭伴腹腔室隔綜合征,16例早期出現低氧血癥,休克14例。根據2000年中華外科分會胰腺病學組的臨床診斷及分級標準[2],診斷為重癥急性胰腺炎,本組所有病例均予以手術治療。

1.2 護理

1.2.1 心理護理:由于起病急驟、進展迅速、術后腹部又有多根引流管,加之大多在ICU觀察治療,患者常會產生消極悲觀及恐懼心理。應為患者提供安全舒適的環境,耐心聽取患者及家屬的訴求并給予解答。講解有關疾病治療和康復的知識,使患者樹立戰勝疾病的信心。

1.2.2 基礎護理:①病情觀察:密切觀察患者的生命體征,準確記錄每天出入水量。②疼痛護理:禁飲食、持續胃腸減壓,按醫囑給予抑制胰腺分泌及胰酶激活的藥物,減輕胰液對胰腺及胰周組織的腐蝕刺激。必要時給予解痙止痛藥,幫助患者變換體位、按摩背部,增加舒適感。③輸液護理:迅速建立2條輸液通道,留置中心靜脈導管,以維持內穩態平衡。補液過程中若患者出現脈搏細弱、面色蒼白、尿量減少、血壓下降等休克征象時,在告之主管醫生,備好搶救物品的同時,加蓋被毯,置患者于休克體位。④營養支持護理:腸內、外營養支持期間避免導管性、代謝性或胃腸道并發癥,爭取盡早由腸外營養過渡到全腸內營養和經口進食(由少到多,由稀到稠、循序漸進,限制高脂)。

1.2.3 并發癥的觀察和護理:①腹腔室隔綜合征:本組有19例,由于腹腔積液或腸麻痹胃腸道積氣所致。是指一種在一個有限的解剖空間內壓力增高后影響其組織器官的血液循環,進而對其功能及活性造成威脅的綜合征,中外文獻報道病死率高達62.5%～75%[3]。因此嚴密監測腹脹程度及腸鳴音恢復情況,及時給醫生提供信息,協助醫生分析診斷,是一項重要護理內容。②多器官功能障礙:觀察患者的呼吸型態,監測血氣分析,若發現呼吸困難或缺氧癥狀應協助醫生予以氣管插管或切開并做好呼吸道護理,幫助并鼓勵患者定時翻身,深呼吸、有效咳痰,維護呼吸功能。認真記錄每小時尿量、尿比重及24h出入水量,遵醫囑給予利尿劑和堿性藥物,協助醫生進行血液透析,維護腎臟功能。③預防感染:重癥急性胰腺炎患者局部和全身免疫防御功能減弱,極易感染。房間配置萬級新風空氣凈化裝置,嚴格無菌操作。機械通氣的患者呼吸機及管道專人專用,配備2～3套管道,每隔2d更換1次。每日做痰培養,擦拭全身皮膚2次/d,隔日做深靜脈穿刺點培養及口腔培養,保持皮膚清潔干燥,防止壓瘡,控制感染源。加強對導尿管的護理,定期夾閉、開放導尿管,灌洗膀胱,防止因反復導尿和張力性尿失禁所造成的泌尿系感染。早期預防性應用抗生素,選用能通過血胰屏障對腸道常見菌有效的抗生素,通過股動脈插管途徑給藥,以提高胰腺接受藥物的濃度[4]。本組未出現護理不當引起的感染。④出血及消化道瘺:可因應激性潰瘍引起,也可由于消化道及大血管受胰液腐蝕所致。應動態監測血壓、脈搏,嚴密觀察胃管及腹腔引流管中引流液的性狀。若為血性,量大,伴有生命體征不穩定,及時通知主管醫生,協助醫生給予止血措施,迅速做好急診手術前準備工作。若為渾濁似米湯水樣或黃綠樣液體,則為胰瘺或膽瘺,檢測引流液的胰酶值,保持各個負壓引流管通暢,在引流管周圍的皮膚上涂布氧化鋅膏,及時更換敷料,防止胰液或膽汁對皮膚的腐蝕。

1.2.4 引流管道的護理:重癥急性胰腺炎患者術后有多個引流管,如胃管、腹腔引流(灌洗)管、T形管、空腸造口管、胰周引流管及導尿管等。在醫生指導下認清并標記每根引流管的部位和名稱,分別與相應引流裝置連接。嚴格按無菌原則每天更換引流袋,詳細觀察并記錄各個引流管引流物的性狀和量。謹防引流管扭曲、折疊、堵塞、受壓和滑脫。

1.2.5 腹腔灌洗:正確的腹腔灌洗對改善預后至關重要,常用的灌洗液為生理鹽水加抗生素,用前配制,本組均采取重力滴注,20～30滴/min,引流管不接負壓,以免損傷內臟組織及血管[5]。當有血塊或壞死組織堵塞引流管時,可用生理鹽水緩慢沖洗。必要時可協助醫生更換引流管。

2 結果

本組經過以手術為主的綜合治療以及精心的圍手術期護理,取得較好療效。除1例術后3d死于多器官衰竭,1例術后1周內死于腹腔反復大出血,1例因治療費用高而自動出院外,其余患者均痊愈出院,住院時間25～48d。

3 小結

重癥急性胰腺炎病情發展迅猛,往往導致肺、腎等多器官功能障礙,早期出現難以糾正的低氧血癥,病死率高。對患者進行全方位的動態監測和護理,準確判定有無并發癥發生,及時給予心理支持,協助醫生控制感染,準確給藥,是搶救成功的重要環節。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:577-578.

[2]朱斌,孫家邦,周繼盛,等.262例重癥急性胰腺炎的治療經驗[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(3):178-179.

[3]Mayberry JC,Goidmen R K,Mullins RJ,et al.Surveyed opinion of American trauma surgeon on the prevention of the abdominal compartment syndrome[J].J Trauma,1999,47:509-514.

[4]孫家邦,朱斌.暴發性胰腺炎的診斷及治療[J].中國實用外科志,2004,1(1):23-24.

[5]曹偉新,李樂之.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:334.