心臟介入診療中迷走神經(jīng)反射的原因分析及護理對策

張莉梅 李桂梅

1)河南省胸科醫(yī)院 鄭州 450008 2)河南沈丘縣人民醫(yī)院 沈丘 466300

隨著心導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展,心臟介入診療已經(jīng)成為廣泛有效的診斷方法和治療手段,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、易被患者接受。但在介入診療中會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。血管迷走神經(jīng)反射(vasovagalveaction,VVR)就是其中一種常見需及時發(fā)現(xiàn)和處理的并發(fā)癥,嚴重時可危及患者生命,應(yīng)引起足夠重視?？砂l(fā)生于血管穿刺時、術(shù)中、拔鞘管壓迫止血時、拔鞘管后?，F(xiàn)將心臟介入診療中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的原因分析及護理對策總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組資料均是2010-01～10在我院心導(dǎo)管室行心臟介入診療的病例,1800余例手術(shù)中出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射27例,發(fā)生率為1.5%。男12例,女15例;年齡 35～72歲。發(fā)生時間分布:血管穿刺時3例,術(shù)中5例,拔鞘管壓迫止血時15例,拔鞘管后4例?；颊咧饕憩F(xiàn)為短時間內(nèi)懶言、頭暈、胸悶、面色蒼白、打哈欠、大汗淋漓、煩躁;心電監(jiān)護示:心率進行性減慢(＜50次/min),血壓迅速下降(＜90/60mmHg,1mmHg=0.133kpa),有時會出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即給予平臥位,頭低足高位,將患者頭偏向一側(cè),防止嘔吐物誤吸引起嗆咳和窒息。給予吸氧,遵醫(yī)囑及時快速給予靜脈補液,維持有效的循環(huán)血量。立即給予阿托品0.5～1 mg靜脈注射,1～2min內(nèi)心率無變化可再追加0.5～1mg阿托品[1]。迅速給予5～10mg多巴胺靜脈注射,1～2min內(nèi)可重復(fù)使用,繼而以250mL生理鹽水加多巴胺80～100 mg持續(xù)靜滴,直至血壓穩(wěn)定,并給予其他相應(yīng)的對癥處理。嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、面色、神志等變化。積極安慰患者,消除其焦慮心理。經(jīng)治療和護理后,30min內(nèi)患者顏面潮紅,生命體征完全恢復(fù)正常,無其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2 迷走神經(jīng)反射的原因分析

2.1 精神因素 精神緊張是誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的重要原因?；颊邔χ委熯^程缺乏了解,精神過度緊張、焦慮和恐懼等可使體內(nèi)的兒茶酚胺釋放,引起血管收縮,心肌收縮增強,刺激左室內(nèi)及頸動脈的壓力感受器,反射性增強迷走神經(jīng)活性[2],導(dǎo)致周圍血管擴張和心率減慢。

2.2 血容量不足 由于患者術(shù)前限制進食、飲水量,術(shù)中出汗較多,同時術(shù)中造影劑的滲透性利尿,術(shù)后懼怕床上排尿,進食、進水不足,均可引起低血容量。血容量不足可引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素,導(dǎo)致血管平滑肌收縮,使血管對牽拉刺激敏感,引起迷走神經(jīng)反射[3]。

2.3 疼痛刺激 拔鞘管時股動脈收縮,其內(nèi)皮對鞘管牽拉刺激敏感,而血管上皮上分布豐富的迷走神經(jīng)末梢,繼而引起迷走神經(jīng)興奮,導(dǎo)致迷走反射的發(fā)生,患者出現(xiàn)竇性心動過緩、血壓下降,同時伴大汗、心悸等癥狀。穿刺及術(shù)后拔鞘管時局部麻醉不充分、壓迫止血時用力過大、加壓包扎太緊等均可引起患者疼痛,通過外周感受器傳入中樞神經(jīng)部位(髓質(zhì)),血管迷走神經(jīng)興奮性反射性增強,使血管擴張引起心動過緩和血壓下降,導(dǎo)致臨床癥狀的發(fā)生[4]。

2.4 空腔臟器擴張刺激 介入術(shù)中術(shù)后給予患者補液以增加尿量,有利于造影劑隨尿液排出。術(shù)后肢體制動時間長,部分患者不習(xí)慣床上排尿,易引起尿潴留,可致膀胱括約肌擴張,刺激膀胱壁壓力感受器,反射性引起迷走神經(jīng)興奮。

3 護理對策

3.1 做好術(shù)前宣教工作 使患者了解介入操作過程,術(shù)中如何配合及術(shù)后的一些注意事項,調(diào)整好精神狀態(tài),減少緊張情緒。

3.2 避免血容量不足 術(shù)前禁食時間不宜過長,一般不超過4h。術(shù)中術(shù)后根據(jù)血壓、出汗情況充分補液,術(shù)后鼓勵患者飲水,以維持有效循環(huán)血量。據(jù)文獻報導(dǎo)[5]患者拔管前給予生理鹽水靜脈輸入100～200mL/h,應(yīng)用 3～4h,可彌補由于術(shù)前禁食,術(shù)中出汗等原因造成的血容量不足。

3.3 減輕疼痛反應(yīng) 穿刺前及拔鞘管時局部麻醉要充分,術(shù)后拔鞘管時動作要輕柔,不宜過快、過猛,以減輕鞘管對血管壁的刺激 。拔鞘管的同時護士要與患者輕輕交談,詢問患者有無不適,以分散其注意力,減輕疼痛和緊張感。壓迫止血用力適度,以不出現(xiàn)血腫及血液外滲為宜。拔鞘管時加壓包扎不宜過緊,以避免產(chǎn)生明顯疼痛。

3.4 避免空腔臟器的壓力刺激 術(shù)前鍛煉患者床上排便的能力,術(shù)后排尿困難者采取誘導(dǎo)排尿或?qū)?避免膀胱過度充盈。導(dǎo)尿時應(yīng)注意放尿速度不宜過快,放尿量＜500mL/次,防止膀胱過度回縮。

3.5 術(shù)中及術(shù)后心電、血壓嚴密監(jiān)測 拔鞘管時或拔鞘管后1～2h內(nèi)特別是10min內(nèi)應(yīng)密切觀察心率、血壓、面色等變化,及時發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射[6]。一旦發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射應(yīng)立即平臥位、頭偏向一側(cè),給予高流量氧氣吸入,建立兩條靜脈通路,加快輸液速度,并根據(jù)心率、血壓情況遵醫(yī)囑給予阿托品、多巴胺等藥物,嚴密監(jiān)測心電、血壓及生命體征的變化。經(jīng)上述處理患者癥狀均在30min內(nèi)緩解,心率、血壓恢復(fù)正常范圍。對于壓迫止血用力過大或繃帶加壓包扎過緊者減輕壓迫。使用橈動脈壓迫器壓迫止血者立即給予放氣減壓至心率、血壓恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

總之,通過本組病例的臨床觀察實施心臟介入診療的患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射均與精神緊張、疼痛刺激、血容量偏低、空腔臟器的壓力改變有關(guān)。因此做到術(shù)前消除患者緊張焦慮,血管穿刺時及拔鞘管時局部麻醉要充分,術(shù)中、術(shù)后補液要充分,做好生命體征的監(jiān)護,提高拔鞘管、壓迫血管止血的技術(shù)。并及早發(fā)現(xiàn)及時處理,可以有效的預(yù)防和減少血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

[1]馬長生,蓋魯粵.介入心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:430.

[2]鮑麗,徐靜.心臟介入治療并發(fā)迷走神經(jīng)反射的相關(guān)因素及護理對策[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院報,2007,32(1):103-105.

[3]周衍椒,張鏡茹.生理學(xué)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:178.

[4]陳灝珠.心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:785.

[5]周玉杰,成忠,史冬梅,等.心臟介入治療拔管后心血管迷走反射的預(yù)防[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,18(3):227-228.

[6]胡大一,馬長生.心臟病實踐2006-規(guī)范化治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:155.