30例婦科腹腔鏡術中轉開腹的手術配合

范冬青

河南焦作市婦幼保健院手術室 焦作 454000

現將我院2004-04～2010-0730例婦科腹腔鏡術中轉開腹原因分析及手術配合報告如下。

1 臨床資料

2004-04～2010-07,我院共行腹腔鏡手術1174例,其中子宮切除手術345例,子宮肌瘤剝除術62例,附件手術551例,其他手術216例。中轉開腹30例,平均年齡32.6歲,有下腹部手術史 6例,擇期手術28例,急診手術 2例,中轉開腹率2.56%,中轉開腹原因:(1)安全性中轉:嚴重盆腔粘連15例,宮角妊娠3例,闊韌帶肌瘤 1例,卵巢癌 3例,器械故障3例。(2)被迫性中轉:止血困難3例,腸管損傷1例,膀胱損傷1例。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 :手術室護士術前1d到病房詳細了解病情,閱讀實驗室檢驗結果、影像學檢查結果等,做好手術難度預測,對有慢性盆腔炎、下腹部手術史、盆腔包塊的病人,術前應做好充分估計,做好開腹手術準備,并與患者及家屬溝通,讓他們知曉中轉開腹的可能性、必要性、安全性,讓其對中轉開腹有一定的心理準備。

2.1.2 器械物品準備:腹腔鏡技術的不斷提高,器械設備的日益更新,手術適應證不斷擴大,手術難度也相應增加,因此,術前備好氧氣、吸引器、各項監護設備等,檢查腹腔鏡及配套的光源、傳導系統、二氧化碳氣腹裝置、高頻電刀、腹腔鏡器械是否完好。因腹腔鏡手術有其局限性,加之病人病情特殊,隨時有可能中轉開腹,故術前所有病例都應該做好開腹的準備,備齊開腹手術器械及術中可能需要的物品,術前常規認真清點器械敷料。

2.1.3 患者準備:合理安置患者體位,不使肢體及神經受壓,不影響呼吸及循環功能,檢查患者身體勿與金屬接觸,負極板連接完好,避免電灼傷發生。建立靜脈通路,保持靜滴通暢。監測生命體征,協助麻醉進行麻醉誘導,氣管插管。

2.2 術中配合

2.2.1 器械護士配合:器械護士必須掌握手術區域的解剖學知識,術中注意力集中,熟悉腹腔鏡手術所用器械的名稱、用途,熟悉手術步驟及各操作者的習慣,以便及時準確傳遞、默契配合。加強對器械的保養、掌握器械性能,保證手術器械的完備和靈活,有利于腹腔鏡手術順利實施,可減少不必要的中轉開腹。

2.2.2 巡回護士配合:術前認真檢查儀器運轉是否正常,確保電源線路連接正常,調試好攝像監視系統的色彩、亮度、反襯度,使圖像保持清晰,便于術者操作。術中嚴密觀察病情變化,通過顯示屏密切觀察手術進展,根據醫囑隨時調節儀器參數。

2.2.3 機智應對,沉著冷靜:當腹腔鏡手術操作困難時,特別是發生嚴重并發癥時中轉開腹難以避免,手術醫生下達開腹指令,器械護士應沉著冷靜,注意力高度集中,立即撤離腹腔鏡器械車,迅速開啟準備好的中轉開腹器械包,迅速與巡回護士清點開腹器械,技術嫻熟;爭分奪秒,正確地傳遞器械,讓醫生盡快打開腹腔。巡回護士密切監測生命體征,根據病情需要做好輸血等準備,密切注意手術進展情況,及時供給臺上所需物品,做到有條不紊。護士對手術物品充分的準備和熟練的術中配合,可使手術醫生的心態穩定,尤其是手術不順利時不急躁、不慌亂,方能確保手術的順利進行。

2.3 術后護理 (1)術后送患者到病區,有管道引流的患者,做好管道標示,保持液體通暢,與病區護士認真交接,告知病區護士手術過程中的特殊情況,術中特殊處理和用藥,術中出血量,術后注意事項,引起病區護士高度重視,加強術后護理,減少手術并發癥的發生。(2)術后配合醫生向患者及家屬做好溝通解釋工作,向病人說明其病變的特殊性,使病人理解中轉開腹的必要性,而該中轉開腹的不開腹勉強進行鏡下手術可能導致更嚴重的后果,對手術方式的變化表示理解,促進病人安全度過術后恢復期,改善醫患關系,提高滿意率。

3 討論

腹腔鏡手術有其顯著的優點,但手術局限性也顯而易見,它要求術者技術熟練、操作嫻熟、心理成熟,遇到手術困難不要冒險堅持刻意追求降低中轉開腹率。手術室護士應適時提醒醫生,中轉開腹并非是衡量腹腔鏡手術成敗的唯一標志,有時候微創可能導致致命性的損傷,給病人帶來比開腹更大的痛苦,給醫院帶來不必要的糾紛。放寬安全性中轉開腹指證,可有效降低被迫性中轉開腹率[1]。猶豫不決是否中轉開腹正是中轉開腹的良好時機[2]。

本組資料顯示嚴重盆腔粘連是中轉開腹的首要因素,盆腹腔手術可至大網膜或腸管粘連,使盆腹腔正常位置改變,手術空間縮小,從而增加了進鏡和暴露手術器官的難度,特別是腸管的廣泛粘連,使中轉開腹的機會加大,故對有盆腹腔手術史的患者,術前應充分估計手術難度,做好腸道準備,與患者及家屬溝通,做好開腹手術準備[3]。

本組腹腔鏡中轉開腹有3例為未預計惡性腫瘤,術前加強對患者全面檢查,特別是腫瘤標志物的篩查,如CA125,CA199a-AFP的篩查,同時結合超聲影像檢查、婦科雙合診,全面評估患者,可疑患者放寬開腹手術指證,不要一味追求微創手術率,可減少中轉開腹手術率。

手術室腹腔鏡器械應數量充足,護士應熟悉腹腔鏡手術器械,工作認真負責,掌握器械的結構、性能、用途,做好日常維護保養,確保器械處于良好的備用狀態。固定專職巡回護士,器械護士相對固定,加強器械維修保養,對因器械原因而至的中轉開腹手術,手術室應組織護士討論,吸取教訓,加強學習,杜絕類似事件再次發生。

[1]壽南海,孫學英.中轉開腹在腹腔鏡膽囊切除術中的運用[J].中國實用外科雜志,1994,14(11):651-652.

[2]牛剛,黃建昭,姚書忠,等.婦科腹腔鏡手術中轉開腹的因素分析[J].中山大學學報,2004,25(S1):355-357.

[3]李勤,惠寧,歐俊.婦科腹腔鏡手術中轉開腹原因分析[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(6):478.