食管癌術后早期腸內營養護理體會

王麗曉 尹 虹

鄭州大學第二附屬醫院血液透析科 鄭州 450014

我科自2006-01～2008-12共對245例食道癌患者術前留置十二指腸營養管,術后早期即實施腸內營養支持,收到比較滿意的治療效果,現報告如下。

1 臨床資料

245例患者中男153例,女 92例;年齡 34～82歲,平均(62.2±7.1)歲。其中食管上段癌24例,食管中段癌139例,食管下段癌82例。所有患者術前均經過食道鋇餐和胃鏡取病理切片明確診斷。在全身麻醉下行食管癌根治術,全部患者術晨將十二指腸營養管頂端插入胃管的第一個側孔,并用絲線做兩處固定,把胃管和十二指腸營養管一同插入胃內,連同內導絲固定于頰部,術中順導絲繼續插管至十二指腸水平段拔出導絲,固定十二指腸營養管于面頰部。腸內營養支持采用腸內營養乳劑,屬全營養素。術后第1天將全營養素經十二指腸營養管滴注,以30mL/h速度滴入,若病人無腹脹等不適,逐日根據患者情況調整,但每日總量不超過2000mL,同時根據腸內營養量適當調整輸液總量。營養支持7～9d,每天保證給于總熱量為25～30kcal/kg,術后7d若吻合口無異常情況可拔除胃管,進流質飲食并逐漸過渡到普通飲食,十二指腸營養管一般在進流食3d后拔出。

2 結果

本組245例患者出現11例腹脹(占4.5%);腹痛例8(占3.3%);腹瀉6例(占2.5%);堵管10例(占4.1%)溫開水沖管;脫管7例(占 2.9%),2例由于營養管固定不牢脫管,5例為患者煩躁時自行拔出。術后平均3～5d恢復肛門排氣,營養狀況得到改善,本組無明顯低蛋白血癥者,未發生低血糖、電解質紊亂等情況。

3 護理

3.1 心理護理 大多患者對經鼻插管產生懼怕心理,甚至產生抵觸情緒。術前要將手術的方式、腸內營養插管的方法、早期進行腸內營養的優點告知患者及家屬,使患者明白術后可能發生的營養不良對圍手術期預后影響,如可能出現吻合口瘺,創傷愈合緩慢,并發癥增加等,讓他們充分認識到術后早期進行腸內營養治療的重要性。并且要告訴患者及家屬術后置鼻腸營養管具體的實施方法,并講明置管過程中及腸內營養期間可能出現的不適與配合方法,以減輕患者的緊張、恐懼心理,取得患者的配合。對不同患者因人施護,使患者積極配合,順利完成營養支持治療。

3.2 營養管的護理 用雙重固定法妥善固定營養管,在鼻腔處做好標記,加強巡視,經常檢查營養管位置,測量外露部分的長度,注意有無滑脫、移動、扭曲,告知患者在活動及翻身時幅度要小,用手扶營養管,避免營養管脫出。口腔護理2次/d,預防感染。用清水每日清洗留置營養管側鼻腔及涂拭石蠟油,以減少營養管與鼻腔的摩擦,防止鼻黏膜損傷。實施腸內營養前,要注意與胃管等其他管道區別開。每次輸注營養液前回抽胃腸液并估計胃內殘留量,若殘留量＞400～500mL/次,應延遲或暫停輸注,必要時加用嗎丁啉等胃動力藥,預防胃潴留引起反流進而導致誤吸。營養液輸注完畢后用20～30mL溫開水沖洗營養管;連續輸注過程中,常規每4～6h沖洗1次確保營養管通暢。營養液輸注完畢后都應該使用20mL左右的等滲鹽水或注射用水沖洗管道,以確保管道通暢。一旦發現營養管堵塞首先用輕度壓力的溫水沖洗,注意壓力不可過大,以免沖破導管。沖洗不能復通者,可用營養管配套專用導絲疏通,大多數都能恢復通暢。

3.3 腸內營養治療的護理 嚴格執行無菌操作,輸液管與十二指腸營養管連接前應消毒營養管前端,接頭處用無菌紗布包扎,以保證輸注系統的各環節不被污染,輸液器每日更換。進行腸內營養時,患者床頭抬高30°～40°或取半坐臥位,滴注完畢后還應維持同樣體位30min～1h,預防因體位過低、食物逆流,發生嘔吐、誤吸。在早期腸內營養時,應注意有無乳糜胸,一旦懷疑有乳糜胸,應暫停腸內營養。術后1天開始使用營養泵勻速滴注營養液,開始時滴注速度較慢,20～ 40mL/h,逐漸至 100～ 120mL/h,劑量由 500mL/d,逐漸至1500～2000mL/d,可根據病人情況,適當調整速度和用量。同時掌握營養液的“三度”(即溫度、濃度、速度)。營養液輸注應該緩慢勻速,同時要保證胃腸減壓的通暢,防止營養液反流太多增加胸腔胃張力。營養液現配現用,配好的營養液如果暫時不用或已打開瓶蓋的成品營養液,應放入4℃冰箱保存,時問不超過24h,防止污染。

3.4 并發癥的觀察及處理 食管癌術后早期由于患者胃腸蠕動功能尚未恢復,如果滴入的營養液濃度過濃、速度過快、總量過多及溫度過低時,可能會出現腹脹、腹瀉、腹痛等不適,因此要遵循濃度由低到高,數量由少到多,速度由慢到快,循序漸進的原則,盡量避免上述并發癥的發生。進行腸內營養時,切記讓患者床頭抬高30°～40°,滴注完畢后還應維持同樣體位30min～1h,一旦發生咳嗽、嗆咳應及時給予拍背、吸痰,必要時告知大夫進一步處理。每天還應了解患者有無口渴現象,觀察并記錄尿量,及時調整滴入營養液量。

4 體會

大多數食管癌患者術前都存在不同程度的吞咽困難、基礎代謝增高、精神情緒緊張等因素,常伴有不同程度的營養不良,加上腫瘤本身造成的代謝紊亂、手術創傷及術后較長時間禁食,進一步加重了患者的營養不良[1]。而術后早期的腸內營養支持,有利于改善病人的營養狀況,促進胃腸蠕動,有效保護腸黏膜的屏障功能,明顯減少腸源性感染的發生,促進膽囊的收縮,刺激消化液和腸道激素的分泌,增加內臟血流[2];有利于早期下床活動,從而有效預防腸粘連、深靜脈血栓形成[3];有助于減少肺不張、肺部感染[4];可以減少靜脈輸液量,避免因大量補液引起的輸液反應等并發癥及減輕患者的經濟負擔。與既往未行腸內營養的患者相比,這些患者住院平均天數顯著縮短。因此做好術后腸內營養支持的護理,是保證患者順利康復的重要手段。在臨床工作中我們深深體會到,通過積極的心理護理和健康教育,嚴密細心的觀察,及時有效的護理措施,盡可能將腸內營養的并發癥降低到最低限度,保證患者的營養供給,促進患者順利恢復。本組資料及結果表明,在精心護理下,食管癌術后早期實施腸內營養是經濟、安全、有效的。

[1]紀俊標,陳濤,徐皓,等.應用腸內免疫營養與生態營養對胃癌術后患者營養支持療效的前瞻、隨機、對照臨床研究[J].南京醫科大學學報,2008,29(3):338-344.

[2]王平,韓繼彪.早期腸內營養在食管癌切除術后應用的效果及護理[J].解放軍護理雜志,2008,25(9A):7-10.

[3]趙玉芹.食管賁門癌術后早期腸內營養216例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(22):30-31.

[4]楊翠芹.食管癌術后腸內營養并發癥的原因分析及護理[J].護理學雜志,2003,18(1):23-24.