腦卒中經濟負擔測算及其影響因素分析

李亢，余正

（中國藥科大學，江蘇 南京 211198）

腦卒中是一種突發性的腦血液循環障礙，并以局灶性神經功能缺失為共同特征的一組疾病，有4種臨床類型：出血性腦卒中、缺血性腦卒中、蛛網膜下腔出血以及非分類組。并且隨著現代生活節奏的加快，腦卒中發病年輕化的趨勢也越來越明顯，不僅給患者，也給其家庭、社會帶來嚴重的經濟負擔。

卒中的經濟負擔是指因患腦卒中給患者及其家屬和社會造成的經濟損失，還包括為了防治該病而消耗的經濟資源，通常采用客觀、定量的方法來綜合測量。按照社會和人群的危害關系通常分為直接經濟負擔、間接經濟負擔、無形經濟負擔。據估計我國每年在腦血管意外的預防及治療方面花費120多億人民幣，如何更準確地衡量腦卒中的經濟負擔以便更合理地分配醫療衛生資源是腦卒中疾病的首要問題。

1 腦卒中的經濟負擔測算方法

1.1 直接經濟負擔的測算

腦卒中的直接經濟負擔包括直接醫療費用和直接非醫療費用。其中直接醫療費用主要是衛生機構提供衛生服務的費用，如預防投資費、急救費、門診診療費、住院費、醫藥費、衛生技術勞動費、護理費等；直接非醫療費用主要指腦卒中患者在接受衛生服務過程中患者及陪護人員所支付的其他費用，如營養費、交通費、差旅費以及用來克服疾病而購置的各種康復器具等非處方費用；若因傷害死亡還有尸體處理費、喪葬費及其他費用等。以上這些費用數據可以從醫療保健機構的記錄或者向患者、家屬、單位、保險機構等獲取。直接經濟負擔比較明確，相對容易測算。

目前有三種方法較為常用：

1.1.1 上下法 （Top-down Method） 獲取全國或者某地區的直接醫療費用信息，按照一定的標準（如住院天數）分配到患病人群中，可以得出疾病的總費用以及均費用。該法優點在于數據收集簡單易行，計算簡單；缺點是只能獲取直接醫療費用信息來測算直接醫療費用，無法估計直接非醫療費用，測算結果不夠全面。

1.1.2 分步模型法（Step-model Method） 目前國內應用較多的是用二步模型法（Two-step Model）推算年門診總費用和年住院總費用，其中年門診總費用包括年門診醫藥費用和年門診非醫療費用，年住院總費用包括年住院醫藥費用和年住院非醫療費用。非醫療費用包括交通費用、營養費、陪護費等。計算方法如下：

年門診醫藥費用＝∑（次均就診醫藥費用×兩周就診率×26×居民數）

年門診非醫療費用＝∑（次均就診非醫療費用×兩周就診率×26×居民數）

年住院醫藥費用＝∑（次均住院醫藥費用×年住院率×居民數）

年住院非醫療費用＝∑（次均住院非醫療費用×年住院率×居民數）

這種方法優點在于可全面研究人群的醫療利用和費用，并且可以通過建立數學模型來分析年齡、性別、收入等因素對費用的影響，分析結果比較科學，測算較準確。

1.1.3 直接法 調查研究地區疾病的例均直接經濟費用，結合該地區的人口數和發病率等來計算疾病的總直接經濟負擔。該法的缺陷在于可能會高估疾病的直接經濟負擔。由于患者支付能力有限，實際接收治療的人數小于患病人群數量，尤其是在經濟欠發達地區。

1.2 間接經濟負擔的測算

疾病間接經濟負擔是指由于發病、傷殘和過早死亡使有效勞動時間減少和勞動能力降低而造成的社會和家庭目前價值和未來價值損失。主要包括：病人因疾病、傷殘和過早死亡所損失的工作時間；由于疾病和傷殘導致個人工作能力降低而造成的損失；病人陪護人員損失的工作時間。測算間接經濟負擔基本上都采用二步模型法和人力資本法，也有利用直接估算法和支付意愿法進行測算的，目前較多使用的是DALY（disability adjusted life years，傷殘調整生命年）與人力資本法相結合的方法。

1.2.1 人力資本法（Human Capital Method） 美國、芬蘭、瑞典等國家通常采用此法測算腦卒中的間接經濟費用，將因病損失的有效工作時間通過某種方式轉化為貨幣損失。通常有三種轉換方式：①用工資或者勞動力的價格進行折算，具體做法是計算因腦卒中導致的曠工帶來的經濟損失，先估算出每年因患腦卒中導致工作日喪失的天數，再乘以當年每工作日的價值；②計算腦卒中造成的早退帶來的經濟損失，先計算每年因腦卒中提前退休的人數和從患病到退休年齡的年限，再按照年齡分組，按不同年齡段計算個人的年平均收入、社會支出和雇傭費用之和，估算出年生產力價值的損失；③計算早逝所致的經濟損失，通常以正常退休年齡為標準，計算未退休即早逝的年數，按每年生產力價值計算早逝所致的生產力經濟損失[1]。

測算過程中要注意的是，在以正常退休年齡為限的同時，還應該要考慮年齡、性別、受教育程度、地區、工作性質等的影響。

1.2.2 摩擦成本法（Friction Cost Method) 疾病的摩擦成本指病人因病離開工作崗位致其他人接替該工作之前所致的生產損失，還有培訓新人消耗的成本[2]。該種評價方法評價的是實際生產力的損失，只是摩擦期內的間接成本，因此測算結果偏低。

1.2.3 意愿支付法（Willingness to Pay Method） 此法類似于經濟學上的“機會成本法”，指的是以個人或者社會為確保健康、降低患病或者死亡風險而愿意支付的金額來衡量疾病間接經濟負擔的方法[3]。這種方法主觀性比較強，通常測定的結果偏高。實際研究中通常與其他研究方法相結合使用。

1.2.4 DALY與人力資本法相結合 此法以人均國民生產總值為基礎，計算出腦卒中所致DALY損失所帶來的社會經濟損失，考慮到各年齡生產力水平的不同，按照年齡分層并賦予各年齡段一定的權重，0～14歲生產力權重是0，15～44年齡段是0.75，45～59歲權重是0.8，60歲以上生產力權重是0.1。計算方法如下：

間接經濟負擔＝人均國民生產總值×DALYS×生產力權重

其中人均國民生產總值來源于當地的統計年鑒。

1.3 無形經濟負擔的測算

疾病的無形經濟負擔是患者及其親屬因疾病所遭受的痛苦、憂慮、悲哀、社會隔離等生活質量問題用貨幣來衡量的一種損失。由于對生活質量指標的確定和資料的收集有困難，目前無形經濟負擔很難用貨幣形式衡量，文獻中成功對疾病無形經濟損失進行衡量的例子并不多見。但根據有關估計，無形經濟負擔約占總經濟負擔的6.7%。

2 腦卒中經濟負擔影響因素的分析

2.1 年齡、職業以及從業狀態

陜西省漢中市采用DALY與生產力權重結合的辦法，計算出漢中市農村人口中2003年腦卒中間接經濟負擔為1 993 977.8元，其中45～49年齡組負擔最多，占全部間接經濟負擔的74.4%[4]。王蘇中等對北京市安貞小區腦卒中病人經濟負擔的研究結果顯示年齡與經濟負擔負相關，年齡越大費用越少，最大年齡與最小年齡患者之間費用差距可達6 665.9元。不同職業中，從事家務勞動的費用較低，離退休、在職病人費用較高，并且在職人員平均費用是從事家務勞動人員的6倍，差別巨大[5]。不同年齡、職業以及從業狀態對疾病負擔費用的影響，主要在于患者醫療服務利用度的不同，老年人健康狀況較差，伴隨病多恢復慢，醫療費用應該比較多，但是由于大部分老年人相對經濟狀況較差，因此減少門診和住院等醫療服務的使用，從而導致出現年齡與費用的負相關狀況。

2.2 就診醫院的級別

醫院級別越高，醫療器械越先進，收費標準越高，因此導致疾病費用越高。而普通的社區醫院收費較低。患者就診所選擇的醫院對疾病經濟負擔也有很大的影響。王梅研究腦出血病人人均住院費用的結果為：二級醫院人均住院費用為12 877.55元，三級醫院的人均住院費用為18 861.55元[6]。級別高的醫院收治危重病人較多，因此對醫療服務的利用度比較高，費用也較級別低的醫院高。

2.3 醫療費用負擔方式

目前我國的醫療保障形式主要有公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、勞保醫療和商業性醫療保險等。其中社會統籌類的醫保和商業性的醫保是最主要的負擔方式。截至2010年6月，參加基本醫療保險的人數達12億人，覆蓋率超過90%，其中新型農村合作醫療覆蓋8.33億人，城鎮職工醫保覆蓋3.9億人。醫療費用負擔方式不同，患者經濟承受力不同，選擇醫療機構及服務也不同。公費醫療制度使受益者過度享受醫療服務，浪費有限的醫療資源，加重國家及納稅人負擔。沒有任何醫保的患者多數經濟能力較差，無法獲得足額的醫療服務，使得這部分患者經濟負擔數據偏小。

2.4 有無伴隨病

高血壓是腦卒中的重要合并癥之一，超過60%的腦卒中患者有高血壓病史。研究發現，腦卒中的年復發率高達3%～5%，且與動脈血壓水平呈密切的正向相關關系。急性腦卒中一周內容易引起反射性血壓升高，而出血性腦卒中的降壓治療過程更為復雜，用藥及手術過程中消耗的醫療服務較多，產生的費用也比較高。另外糖尿病、心臟病、高血脂等疾病也會影響腦卒中的住院及醫療費用，使研究結果偏高。

2.5 住院天數

腦卒中患者住院天數短則幾天，長則幾百天，住院天數越長，住院費用越高，經濟負擔就越重。

2.6 診療是否規范

目前腦卒中疾病的診療方法有很多，藥物種類上千種，不規范的用藥一方面增加了患者對藥品的支出，另一方面貽誤治療時機，加重患者病情，給患者帶來難以衡量的巨大損失。研究表明，積極開展腦卒中的早期診斷和預防，可以提高腦卒中的治療效果，降低患者的傷殘率，提高生存質量，減輕患者及其家屬的負擔[7]。

3 結語

目前腦卒中已經成為我們國家不可忽視的公共衛生問題，必須要積極探索更加綜合、全面的指標來衡量腦卒中所造成的經濟負擔，準確評價患病對個人、家庭及社會造成的影響。另一方面要繼續進行衛生體制改革，建立和完善職工醫療保險制度，擴大醫保覆蓋率，提高參保人員的保障額度，緩解看病難、看病貴的問題；同時也要推動醫學及先進診療技術的發展，尋找更有效、更經濟的治療途徑。

[1] 鄭良成.腦卒中的費用研究[J].國外醫學（衛生經濟分冊），2000，17（4）：162-165.

[2] 張潔，錢序，陳英耀.疾病負擔研究進展[J].中國衛生經濟，2005，24（5）：69-71.

[3] 胡善聯.衛生經濟學[M].上海：復旦大學出版社，2003.

[4] 龍泳，吳強利，徐德忠，等.漢中市2003年農村腦卒中患者經濟負擔的分析[J].疾病控制雜志，2007，12（11）：571-574.

[5] 王蘇中.安貞小區腦卒中病人經濟負擔調查分析[J].心肺血管病雜志，1994，13（2）：65-68.

[6] 王梅.中國腦出血疾病的直接費用負擔現狀及其問題[J].中國衛生經濟，2005，24（7）：43-46.

[7] 王秀英.腦卒中的早期診斷及預防[J].中國社會醫師（綜合版），2006，8（12）：1-3.