中藥飲片炮制規(guī)范【處方應(yīng)付】項與實際調(diào)配差異的比較

李廣寧

（常州人壽天醫(yī)藥連鎖有限公司，江蘇常州213014）

中藥材以及中藥飲片的質(zhì)量越來越受到人們的重視，除制訂各省中藥飲片炮制規(guī)范的地方標(biāo)準(zhǔn)外，國家于2005版藥典開始將中藥飲片的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)收載其中，納入國家藥品標(biāo)準(zhǔn)。在《藥品管理法》第二章第十條第二款明確規(guī)定：“中藥飲片必須按照國家藥品標(biāo)準(zhǔn)炮制；國家藥品標(biāo)準(zhǔn)沒有規(guī)定的，必須按照省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的炮制規(guī)范炮制”。在各省的《中藥飲片炮制規(guī)范》中又根據(jù)其用藥部位進(jìn)行根及根莖、莖木類、皮類、葉類、花類、全草類、果實與種子類、樹脂藻菌類、動物類、礦石類等分類。而在每一品種項下又分別敘述【品名、來源、炮制、成品性狀、性味與歸經(jīng)、功能與主治、用法與用量、處方應(yīng)付、注意事項、貯藏】等內(nèi)容。其中【處方應(yīng)付】就“寫什么應(yīng)付什么”作了詳細(xì)說明，但在日常的工作中，會出現(xiàn)與傳統(tǒng)的中醫(yī)處方實際應(yīng)付存在差異的情形，傳統(tǒng)用藥與規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)的矛盾如何應(yīng)對，這一問題值得我們深思。

目前，我國中醫(yī)處方用藥的原則要求：每位醫(yī)生必須站在辨證立法的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的實踐經(jīng)驗，根據(jù)病人具體癥狀運用君、臣、佐、使四部分藥物配伍為法則，加減組方，既有原則性，又有靈活性。但因為未有相關(guān)法規(guī)約束中醫(yī)處方的名稱規(guī)范，從而導(dǎo)致在實際調(diào)配過程中與各省《中藥飲片炮制規(guī)范》之【處方應(yīng)付】發(fā)生矛盾的問題，下面以《江蘇省中藥飲片炮制規(guī)范（2002版）》[1]（以下簡稱《規(guī)范》）為例，就中藥處方調(diào)配現(xiàn)狀進(jìn)行比較。

1 中醫(yī)處方與規(guī)范【處方應(yīng)付】書寫調(diào)配相一致的情形

無論是民間老中醫(yī)還是科班出身的現(xiàn)代中醫(yī)，其開具的中藥飲片名稱與《規(guī)范》中【處方應(yīng)付】是一致的，代表如：

處方上生龍齒付生，否則付煅；

處方上寫杏仁付苦杏仁；

處方上寫棕櫚付棕櫚炭；

處方上寫五味子付醋五味子；

處方上寫蒼耳子付炒蒼耳子；

處方上寫淡豆豉付炒淡豆豉等。

2 中醫(yī)處方與規(guī)范【處方應(yīng)付】書寫調(diào)配不一致的情形

由于傳統(tǒng)老中醫(yī)其看病開方是祖祖輩輩傳下來的規(guī)矩，形成一定的用藥和書寫習(xí)慣，在處方應(yīng)付上與各省的《規(guī)范》不一致，從而導(dǎo)致處方與實際調(diào)配的矛盾。代表有：

處方上寫槐角付槐角，而《規(guī)范》上寫槐角付槐角炭；

處方上寫半夏或制半夏付姜半夏，而《規(guī)范》上寫半夏付清半夏；

處方上寫阿膠珠付蒲黃炒阿膠，而《規(guī)范》上寫阿膠珠應(yīng)付蛤粉炒阿膠，寫蒲黃炒阿膠才付蒲黃炒阿膠；

處方上寫柴胡付春柴胡，《規(guī)范》上寫柴胡付柴胡，寫春柴胡付春柴胡；

處方上寫黃芩付酒黃芩，《規(guī)范》上寫黃芩付黃芩；寫酒黃芩付酒黃芩；

處方上寫黃精付黃精，《規(guī)范》上寫黃精付蒸黃精；

處方上寫肉蓯蓉付酒蓯蓉，《規(guī)范》上寫肉蓯蓉付肉蓯蓉，酒蓯蓉付酒蓯蓉；

處方上寫山萸肉付酒萸肉，《規(guī)范》上寫酒萸肉付酒萸肉，山萸肉付山萸肉；

處方上寫靈磁石付煅磁石，《規(guī)范》上寫煅磁石付煅磁石，靈磁石付磁石等。

對于上述情形，藥師應(yīng)擔(dān)負(fù)起審方責(zé)任，詳細(xì)咨詢患者病情，必要時最好與醫(yī)生溝通確認(rèn)。同時國家應(yīng)出臺相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范醫(yī)師的處方書寫，盡量與各地出臺的炮制規(guī)范內(nèi)容統(tǒng)一，這樣既確保患者用藥準(zhǔn)確無誤，也為處方調(diào)配提供可查依據(jù)。

3 處方中復(fù)合名稱的使用

習(xí)慣上中醫(yī)在開具處方時，會將一些功效相使或名稱可以簡化的飲片縮略地寫在一起，并在名稱右上角注明“各”，以示提醒為兩種藥的數(shù)量。代表有：

處方上寫太沙參付太子參和南沙參；

處方上寫豬苓瀉各付豬苓和澤瀉；

處方上寫元沙參付玄參和南沙參；

處方上寫豬茯苓付豬苓和茯苓；

處方上寫全瓜蔞付瓜蔞皮和炒瓜蔞子各一半；

處方上寫蔞皮根付瓜蔞皮和天花粉；

處方上寫桃紅花付桃仁和紅花；

處方上寫丹皮參付牡丹皮和丹參；

處方上寫焦楂曲付焦六神曲和焦山楂；

處方上寫竹荷葉付淡竹葉和荷葉；

處方上寫潼白蒺藜付沙苑子（潼蒺藜）和炒蒺藜；

處方上寫二地丁付紫花地丁和蒲公英；

處方上寫菱術(shù)付三棱和莪術(shù)；

處方上寫焦三仙付焦神曲焦山楂焦麥芽；

處方上寫焦四仙付焦神曲焦山楂焦麥芽焦檳榔等。

對于上述情形，藥師必須仔細(xì)審方，不得遺漏。醫(yī)師在書寫處方時盡量字跡規(guī)范清楚，以方便藥師審方調(diào)配。

4 常見處方使用的別名與正名

中藥大多土生土長，民間采集，因此同一種藥生長地區(qū)不同叫法就不一樣，從而導(dǎo)致一藥多名。因此現(xiàn)行版的《規(guī)范》將名稱進(jìn)行梳理，指定一個正名，其余均為別名。而多數(shù)中醫(yī)由于用藥習(xí)慣，在開處方時還是喜歡書寫別名。代表有：

處方上寫紫參付石見穿；

處方上寫山海螺付四葉參；

處方上寫甘杞子付枸杞子；

處方上寫生軍（后下）付大黃；制川軍付酒大黃；

處方上寫云苓付茯苓；

處方上寫川椒付花椒；

處方上寫象貝母付浙貝母；

處方上寫萆薢付粉萆薢；

處方上寫夜交藤付首烏藤；

處方上寫宣木瓜付木瓜；

處方上寫苦大貝付浙貝母；

處方上寫元參付玄參；

處方上寫川連、雅連付黃連；

處方上寫全蟲付全蝎；

處方上寫穞豆衣付黑大豆衣；

處方上寫福澤瀉付澤瀉等。

上述情形，對藥師提出了更高的專業(yè)技術(shù)要求，更應(yīng)特別注重日常工作經(jīng)驗的積累。而作為醫(yī)生應(yīng)盡可能使用各地《規(guī)范》上的正名正字，呼吁國家出臺相關(guān)法規(guī)統(tǒng)一中藥飲片名稱。

5 處方使用《規(guī)范》中沒有的規(guī)格

在日常處方調(diào)配當(dāng)中，我們也發(fā)現(xiàn)處方上有許多規(guī)格是《規(guī)范》中沒有的，如：

《規(guī)范》中防風(fēng)僅有防風(fēng)一種規(guī)格，而現(xiàn)實處方調(diào)配還有炒防風(fēng)；

《規(guī)范》中柏子仁只有柏子仁，而現(xiàn)實處方寫柏子仁付炒柏子仁；

《規(guī)范》中僅有炙雞內(nèi)金，而現(xiàn)實處方調(diào)配還有生雞內(nèi)金；

《規(guī)范》中黃芪只有黃芪和炙黃芪，而現(xiàn)實處方有黃芪炭以及當(dāng)歸炭等。

上述情形，大多是民間中醫(yī)開具的處方，希望國家有關(guān)部門根據(jù)臨床需要，適當(dāng)將其增加到《規(guī)范》中，以滿足患者的用藥需求。

6 其他

在處方上還常見一些有特殊煎煮要求的藥品，如：先煎、包煎、后下、打碎、去毛等，在其右上角進(jìn)行標(biāo)注以示提醒；在個別處方調(diào)配中還存在特殊的調(diào)配，如：

處方上寫芍藥，應(yīng)付炒白芍而不是赤芍；

處方上寫桑寄生，因為無，實際付槲寄生；

處方上寫柴胡，因為無，實際付春柴胡；

還有個別醫(yī)生自己特定命名的，如地血為紫草。

此外，在中藥調(diào)配中審方也至關(guān)重要。一張?zhí)幏讲∏椴煌t(yī)生筆下的同一品名調(diào)配的藥品就不同。比如，處方上寫阿膠珠，通過審方發(fā)現(xiàn)該方主治出血，應(yīng)付蒲黃炒阿膠；如果是以治療肺咳為主，則應(yīng)付蛤粉炒阿膠。再比如肉蓯蓉，通過審方發(fā)現(xiàn)該方取潤腸通便的作用，應(yīng)付生肉蓯蓉；若是溫腎壯陽，則應(yīng)付酒蓯蓉。

通過局部現(xiàn)狀的調(diào)查分析，不難發(fā)現(xiàn)大多數(shù)中醫(yī)開具處方缺乏法律的約束，具有較大的隨意性、主觀性和習(xí)慣性，例如發(fā)現(xiàn)有的中醫(yī)處方寫肉蓯蓉，就是要付酒蓯蓉，極易造成醫(yī)療單位、藥店配方差錯，嚴(yán)重還會導(dǎo)致顧客投訴、用藥糾紛。

總之，中醫(yī)中藥是我國的國寶，經(jīng)過世代傳承，既有其優(yōu)良的傳統(tǒng)，又有其時代的局限。我們要“取其精華，去其糟粕”。呼吁國家相關(guān)部門應(yīng)盡快采取措施，既要尊重傳統(tǒng)又要有法可依，為弘揚中醫(yī)藥做不懈的努力。

[1] 江蘇省藥品監(jiān)督管理局.江蘇省中藥飲片炮制規(guī)范（2002版）[M].江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002.