氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護理

李慧玲

河南駐馬店市中心醫(yī)院小兒內(nèi)科 駐馬店 463000

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome of newborn NRDS），是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥和過大的呼吸功，臨床表現(xiàn)是呼吸困難、呻吟等，是早產(chǎn)兒嚴重的并發(fā)癥，也是造成早產(chǎn)兒死亡的常見原因之一。肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）替代治療是新生兒醫(yī)學(xué)中目前研究最為廣泛的一種方法。肺表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，維持肺泡在低肺容量下的穩(wěn)定性，并且有抗委陷和潤滑作用，使肺泡保持張開。氣管內(nèi)滴注天然或合成的PS，無論在出生時作為預(yù)防性應(yīng)用或NRDS發(fā)生后作為治療，均使NRDS的嚴重程度及肺氣漏的發(fā)生率降低，存活率提高。我科應(yīng)用PS－固爾蘇（Curosurf）治療NRDS取得良好效果，現(xiàn)將有關(guān)護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2003-03～2005-03收治早產(chǎn)兒共25例，男14例，女11例。孕30～36周，平均（30.02±8.29）周；體質(zhì)量1750～2600g，平均（1609.36±554.44）g；入院時年齡0.5～26h，平均（5.64±3.39）h。均符合以下條件：（1）按照《實用新生兒學(xué)》診斷標準。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及X線檢查結(jié)果，診斷為 NRDS［1］；（2）用氣管插管，機械通氣；（3）日齡在24h以內(nèi)；（4）無嚴重并發(fā)癥；（5）動脈血氧飽合度50%～70%。

1.2 方法 固爾蘇由chiesi意大利凱西制藥公司制造提供，由豬肺提取，濃度為120mg／1.5mL，用藥劑量為100～200mg／kg。給藥方法：吸凈患兒氣道內(nèi)分泌物，將藥液分三次經(jīng)三種體位注入氣管內(nèi)，每次注入后以氣囊加壓給氧1～2min。血氣監(jiān)測：用藥前5min，用藥后1h、6h、12h、24h、48 h及72h作血氣分析。也可根據(jù)病情隨時監(jiān)測。用藥前半小時及用藥后6h、12h、24h拍片觀察。

2 結(jié)果

用藥后30min～2h患兒紫紺明顯緩解，皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤，經(jīng)皮氧飽和度（SaO2）上升為90%，未調(diào)呼吸機參數(shù)的情況下，氧合功能好轉(zhuǎn)。需氧濃度（FiO2）明顯下降，胸片顯示肺野透亮度明顯增加，機械通氣時間明顯縮短，降低了NRDS的病死率、肺出血、氣胸及嚴重顱內(nèi)出血的發(fā)生率。本組病例除2例合并多臟器功能衰竭患兒死亡外，其余患兒均逐漸好轉(zhuǎn)，治愈出院。

3 護理

3.1 用藥前的護理

3.1.1 醫(yī)護人員的準備：患兒幼小，各項操作困難，同時病情危重，為保證患兒用藥安全，醫(yī)護人員必須熟悉患兒病情，掌握用藥步驟、方法及注意事項，具有熟練的插管和搶救知識與技術(shù)。

3.1.2 患兒的準備：將患兒放在遠紅外線輻射式搶救臺上或自控式暖箱內(nèi)；保持體溫在36～37℃，相對濕度55%～65%，以減少水分消耗。患兒基本狀況穩(wěn)定，糾正酸中毒、低血壓、低體溫，行心電、血氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈輸液通路。保持呼吸道通暢，體位正確，頭稍后仰，使氣道伸直。及時清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物黏稠時可給予霧化后吸痰。

3.1.3 早期、足量、反復(fù)用藥：嚴格掌握適應(yīng)證，一旦診斷NRDS，應(yīng)馬上使用固爾蘇進行治療。當NRDS發(fā)病早期肺泡并未完全塌陷，仍有一部分肺泡存在氧合功能，因此早期用藥可使肺泡表面張力降低，維持肺泡膨脹，改善血氧水平［2］。做好家屬的解釋工作，以取得其支持與配合。

3.1.4 物品準備：準備好呼吸機、氧氣設(shè)備、人工氣囊、多功能監(jiān)護儀、吸痰器，氣管導(dǎo)管一根，導(dǎo)液硅膠管三根，也可用規(guī)格合適的吸痰管代替，1mL無菌注射器若干個，膠布，暖箱等搶救儀器。

3.1.5 做好藥液準備：在使用前，固爾蘇放在冰箱內(nèi)避光保存，保存溫度2～8℃。使用時盛放固爾蘇的小瓶應(yīng)在溫箱中放置1h或在控溫的水浴中放置3min或置于手心中而被慢慢地加溫至37℃。輕輕地顛倒轉(zhuǎn)動小瓶，不要搖晃，直到懸液呈現(xiàn)均勻狀態(tài)，注意避免泡沫的形成。

3.1.6 氣管插管：根據(jù)患兒體質(zhì)量選用合適的喉鏡鏡片和導(dǎo)管進行插管，患兒取平臥位，頸部輕度后仰，使氣道伸直，插入鏡片時有分泌物應(yīng)將其吸凈再進行插管，插管成功后注意用膠布固定良好，防止導(dǎo)管移位，用氣囊加壓給氧片刻后再 滴藥，插管應(yīng)迅速準確無誤，不能超過15S。

3.2 用藥的護理

3.2.1 掌握正確的給藥體位與方法：給藥過程中由三名醫(yī)務(wù)人員共同完成，一名負責(zé)滴藥，另一名負責(zé)氣囊加壓給氧，第三名更換體位。首先要檢查氣管插管位置是否正確，將氣道內(nèi)分泌物吸凈。患兒取三種體位，由左、中、右分次注入。患兒取平臥位，用無菌注射器吸取已稀釋并加溫至37℃左右的藥液，將與注射器連接的無菌細硅管通過氣管套管送至氣管分叉處或右主支氣管，緩慢注入所需藥量的1／3，拔出細管，接皮囊通氣1min。氣囊壓力不宜過大，速度不宜過快，氣囊要隨體位而轉(zhuǎn)動，避免脫出氣管插管。再置患兒于右側(cè)臥位，左側(cè)臥位，依上方法將余量均分兩次注入氣管內(nèi)，并分別給予氣囊通氣1min。操作過程中，動作應(yīng)輕快，以免時間過長引起患兒窒息，用藥過程中要嚴密觀察患兒面色，呼吸頻率、節(jié)律、心律、心率、氧飽和度，并做好搶救準備［3］。

3.2.2 嚴格執(zhí)行無菌操作，精確抽取及注入藥液：注藥者需戴口罩及無菌手套，行氣管插管后用無菌注射器抽取所需藥液劑量，連接無菌細硅管，將藥液按量注入氣管內(nèi)。

3.3 用藥后的護理

3.3.1 保暖：早產(chǎn)兒由于產(chǎn)熱少，散熱快體溫多偏低，故特別注意保暖，以防發(fā)生硬腫癥。不同體質(zhì)量早產(chǎn)兒箱暖溫度不同，體質(zhì)量＜1000g箱溫34～36℃，～1500g箱溫32～34℃，～2000g箱溫30～32℃，＞2000g箱溫28～30℃。

在箱內(nèi)不宜裸體，穿單衣、帽，勿包裹過多。護理操作盡量集中，每4h更換一次體位，操作前洗手，保持暖箱內(nèi)外清潔，每天用1∶1000的84消毒液擦拭。水槽內(nèi)的蒸流水每天更換，定期做培養(yǎng)，暖箱使用1周應(yīng)更換新暖箱。

3.3.2 做好呼吸道護理：氣管內(nèi)注入PS后6h內(nèi)除非有明顯的呼吸道阻塞癥狀外，一般不對患兒進行翻身、叩背、氣道濕化及氣道內(nèi)吸痰，以避免影響藥物的有效吸收劑量［4］。6 h后根據(jù)醫(yī)囑定時氣道內(nèi)濕化。有痰液時及時吸痰，每次吸痰不超過15s，以免加重缺氧，并翻身叩背，以利于痰液排出。保持呼吸道通暢，并嚴格執(zhí)行無菌操作。

3.3.3 合理供氧：供氧濃度一般在40%左右為宜，患兒呼吸困難改善后應(yīng)及時拔除氣管導(dǎo)管，停呼吸機，一般不超過72 h，改頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧及采用間歇給氧。因吸氧濃度過高，吸氧過多，持續(xù)時間太長，對未成熟兒可引起眼睛晶體后纖維增生而造成雙目失明，病情穩(wěn)定后停氧。

3.3.4 病情觀察：用藥后觀察患兒皮膚青紫是否改善、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSaO2）是否上升、呼吸困難是否減輕、胸闊運動幅度是否明顯變大。同時有呼吸機輔助治療時應(yīng)及時下調(diào)呼吸機各參數(shù)，使氧分壓 （PaO2）保持在50～70mm Hg，二氧化碳分壓在40～50mm Hg，及血氧飽和度在90%～95℅，以免過度通氣和不當用氧，在給藥后肺泡很快膨脹，使潮氣量過大造成氣壓傷，防止氣胸和高氧通氣的危險。拍胸片觀察用藥后是否肺泡張開，通氣是否改善。

3.3.5 生命體征的觀察及護理：①體溫的觀察：每4h測量體溫一次，由于新生兒的體溫調(diào)節(jié)中樞的功能不夠完善，表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，容易波動。因此護理人員要注意觀察體溫的變化。②呼吸的觀察：早產(chǎn)兒由于呼吸中樞發(fā)育不完善，肺發(fā)育不成熟，易發(fā)生呼吸暫停，應(yīng)加強護理，嚴密觀察，發(fā)生呼吸暫停時應(yīng)給予物理刺激促進呼吸恢復(fù)，如快速拍背部或彈足底等。應(yīng)用監(jiān)護儀監(jiān)護呼吸，若呼吸暫停不能控制，可根據(jù)醫(yī)囑給予氨茶堿、枸櫞酸咖啡因治療。③心率的觀察：應(yīng)用監(jiān)護儀嚴密觀察心率，防止心率衰竭的發(fā)生。

3.3.6 及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥：國外已有報道PS治療最常見并發(fā)癥是肺出血，機制是注入PS后，肺血管阻力迅速降低及肺血管血流增加導(dǎo)致肺組織充血所致［5］。部分患兒治療過程中可出現(xiàn)顱內(nèi)出血、心力衰竭、晚發(fā)性酸中毒、肺不張、氧中毒等并發(fā)癥，因此注藥后應(yīng)嚴密觀察患兒病情，積極防治各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.7 合理喂養(yǎng)及護理：①合理喂養(yǎng)提高患兒成活地關(guān)鍵，根據(jù)拔管撤機的時間，合理安排喂養(yǎng)時間，多主張36～39h開始喂養(yǎng)，合理喂養(yǎng)可防止低血糖、高膽紅素血癥、酮尿癥的發(fā)生及生理性體質(zhì)量下降時間過長，并可減少蛋白資的分解代謝。保證充足的營養(yǎng)供給，積極糾正酸中毒和水，電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用配方奶喂養(yǎng)，體質(zhì)量大于2000g者，每3h一次，根據(jù)吸允力及耐受性逐漸奶量，而達到每天需要量。體質(zhì)量在1250～2000g者每2h一次，每天每次增奶量1～2mL，吸吮力差者采用胃管喂養(yǎng)，喂前應(yīng)抽取胃內(nèi)殘奶，殘奶超過應(yīng)喂量1／4者，要減少入量，殘奶量超過應(yīng)喂量的1／2者，應(yīng)停喂養(yǎng)1～2次。②稱體質(zhì)量：患兒病情穩(wěn)定之后，每天稱一次體質(zhì)量，觀察體質(zhì)量增長情況，吮奶情況，消化能力，吸吮吞咽是否協(xié)調(diào)，并及時記錄護理記錄單匯報醫(yī)生，以便及時調(diào)整喂奶方案。③ 非營養(yǎng)性吸吮［6］：不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在采用胃管喂養(yǎng)時，給其吸空的橡皮奶頭，稱非營養(yǎng)性吸吮。這種方法在不增加能量攝取的情況下使早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長加快，縮短住院時間，可更快從胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，因其能使胃排空加快，縮短腸道轉(zhuǎn)運時間。④腸外靜脈高營養(yǎng)［7］：患兒不能進食，而肌體需要進食者，如患兒出現(xiàn)吞咽動作不協(xié)調(diào)，無吸吮力的患兒以及出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況［8］，出現(xiàn)消化道出血和腹脹，對此我們采用胃腸減壓，每3h人工抽胃液一次，定時觀察胃殘留量，出血期間禁食，并遵醫(yī)囑給予止血劑喂管注入。腹脹明顯者同時配合肛管排氣或溫生理鹽水20～50mL，清潔灌腸，同時輔助腸外營養(yǎng)，采用靜脈液泵速輸注，這樣有利于營養(yǎng)成分的吸收和利用，輸注時必需采用微量輸液和控制滴速4～6mL／h，并根據(jù)輸液計劃按時按量均勻輸入，加強巡視密切觀察患兒有無煩躁、發(fā)紺、呼吸暫停、嘔吐及小便量增加等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)類似情況，提示輸注過快，應(yīng)立既調(diào)整速度，過慢則完不成一日的輸液量，過快過慢都可引起患兒血糖水平明顯波動及能量利用受到影響，24h均勻輸入不僅可減少并發(fā)癥而且還有利于肌體對糖、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的利用 。由于早產(chǎn)兒自身調(diào)節(jié)能力差，肺發(fā)育不成熟，因而維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，保持體溫恒定，補充足夠熱卡，是提高PS治療NRDS成功率的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

3.3.8 皮膚的觀察及護理：早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩易產(chǎn)生壓瘡，應(yīng)2h變換一次體位，皮膚皺褶處涂嬰兒爽身粉，保持臍部清潔干燥，每天用碘伏棉球擦拭，預(yù)防感染，每次換尿布時，用溫水清洗臀部，涂上護臀膏，預(yù)防紅臀的發(fā)生，為預(yù)防硬腫的發(fā)生，在面部及大腿內(nèi)外側(cè)，會陰部背部，雙肩部涂上維生素。由于患兒每天長時間輸液特別是靜脈營養(yǎng)輸注時間長，對血管和周圍組織刺激較大，故選擇血管時宜相對粗直，確認在血管內(nèi)才能輸注，不能外溢，否則易引起靜脈炎和皮下壞死，一旦出現(xiàn)滴速不暢，局部紅腫，應(yīng)立既拔針，局部用50%酒精紗布避開針眼濕敷，同時更換針頭重新穿刺。

3.3.9 消毒隔離：病室內(nèi)定時開窗通風(fēng)，每日定時空氣消毒機定時消毒，每周做空氣培養(yǎng)，操作前戴口罩帽子及操作前后用快速消毒凝膠液洗手，經(jīng)常用肥皂流動水洗手，防止醫(yī)源性感染，呼吸機管道、復(fù)蘇氣囊嚴格消毒后使用，并定期更換。患兒用的奶瓶、毛巾、尿布、被服均需要經(jīng)高溫消毒后方可使用。

4 討論

NRDS的發(fā)生是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，因而采用外源性PS替代治療是針對NRDS病因的特效療法 ，本組治療使用的制劑－固爾蘇是一種從豬肺中分離出來的天然表面活性物質(zhì)制劑，從氣管滴入后會迅速在肺表面以單層均勻分布，防止肺泡在呼氣末塌陷改善氧合功能。早期使用固爾蘇治療可降低病死率，減少肺出血及顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥。但在應(yīng)用PS替代治療的同時，應(yīng)加強基礎(chǔ)治療和護理，保持心血管功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時處理各種并發(fā)癥，減少影響PS發(fā)揮作用的不利因素，從而保證PS的療效，改善NRDS的預(yù)后［9］。

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