皮膚結核誤診1例

史琬明 張順來 張萬平

(青海省西寧市湟源縣疾病預防控制中心 湟源 812100)

皮膚結核臨床表現多樣,不典型,易誤診。本例涂陰肺結核患者伴皮膚結核被長期誤診,提醒臨床醫生應提高對皮膚結核診斷的警惕和認識能力,重視對皮膚結節患者進行肺內、外結核病的檢查。及早確診,并聯合、規律、適量的全程化療,確保治愈。現將病例報告如下。

1 臨床資料

患者,女性,35歲。3年來,雙手皮膚多次反復出現紅褐色丘疹,初起為疏散分布,針頭至綠豆大的堅實結節,呈紅色或紫色。結節中央可發生壞死,很快干涸結痂。痂去后可見潰瘍,潰瘍表面有膿性分泌物覆蓋,有時結節也可不經壞死階段而自行消失,不留痕跡,損害常成群分批發生,春秋季好發。曾多次在多家醫院就診,診斷為接觸性皮炎、過敏性皮膚病等(具體敘述不清),使用過皮康王軟膏、消炎藥膏涂擦于患處,口服多種中、西藥(藥名不詳),效果不佳,時好時壞。近期又因合并胸痛、咳嗽、咯痰,伴乏力、低熱2個月余,于2008年6月再次到縣人民醫院就診。放射學檢查發現右肺陰影,經抗炎、對癥治療(用藥不詳)2周,效果不佳;再次攝片檢查,右肺陰影無明顯變化,以疑似肺結核轉診至我中心結防科。查體：體溫37.9 ℃、脈搏 76次/min,呼吸 18次/min,血壓100/70mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙手掌皮膚可見數個米粒大小紅褐色丘疹,并有散在點狀潰瘍多處,表面有稀薄膿液滲出。右肺呼吸音粗糙,可聞及干濕性啰音,X線胸片示右肺中葉斑片狀陰影,密度不均,邊緣模糊。血紅蛋白115 g/L,紅細胞4.6×1012/L,白細胞6.7×109/L,中性粒細胞0.85,淋巴細胞0.15,血小板150×109/L。血紅細胞沉降率48mm/h,痰涂片檢查3次陰性,皮膚潰瘍表面分泌物涂片找到短棒狀抗酸桿菌,結核菌素(PPD)試驗陽性。皮膚病理報告：可見聚積成群的上皮樣細胞和多個朗漢斯巨細胞,中心可有干酪樣壞死,外圍有淋巴細胞浸潤。結合臨床癥狀,經診斷小組討論診斷為：①Ⅲ中/(-);②雙手皮膚結核(考慮為丘疹壞死性),按初治涂陰及新發肺外結核治療方案2H3R3Z3E3/4H3R3進行治療。1個月后患者咳嗽消失,胸痛減輕、痰量減少,雙手皮膚丘疹明顯減少,潰瘍部分愈合。2個月強化治療期后除偶有胸痛,其他自覺癥狀消失,雙手皮損完全愈合。按方案繼續治療4個月,攝片顯示右肺中葉陰影明顯吸收,密度增高,完成療程停止治療時雙手皮膚正常。其后6個月、1年、2年隨訪,肺部及雙手皮膚結核病均未復發。

2 討論

(1)診斷與鑒別診斷：皮膚結核的發病率不高,并且皮膚結核臨床表現多樣、不典型,初診時往往被忽視,致使患者極易被誤診為其他皮膚病[1]。本例患者在前期就診階段被誤診。在肺結核的診治過程中通過病原學檢查才得以確診,因而作為臨床醫生應提高對皮膚結核診斷的警惕和認識能力,重視對皮膚結節患者進行肺內、外結核病的檢查。結核分枝桿菌檢查、PPD試驗與病理組織學檢查可協助診斷。需與尋常疣、疣狀狼瘡、慢性增殖性膿皮病、孢子絲菌病 、著色芽生菌病相鑒別。(2)感染途徑：結核分枝桿菌進入途徑可分外源性和內源性。外源性常為外傷后結核分枝桿菌進入皮膚或自體感染;內源性可能由于周邊結核擴展引起,也可經血液循環、淋巴循環傳播[2]。本例有肺結核病變,因此可能為內源性的血液循環途徑感染,絕大多數皮膚結核病系由此途徑感染。(3)皮膚結核病的產生與機體的一般抵抗力有關。營養不良、疲乏、不衛生等可使抵抗力降低而增加發病機率。本例患者因同時患有肺結核,機體抵抗力減弱而發病,因此,治療本病要加強營養支持療法。及時確診且進行早期、聯合、規律、適量的全程化療,可提高本病治愈率,避免后遺癥的發生。

[1]楊富增,段月庭,胡賓.皮膚結核病2例報告.中國實用鄉村醫生雜志,2006,13(1)：60.

[2]王端禮.皮膚結核及其他分枝桿菌感染.現代結核病學.北京：人民衛生出版社,2000：297-309.