內(nèi)科疾病處方用藥解析(51)

葛建國(guó) (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

5.12 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

[處方 2]

10%葡萄糖注射液 200ml

復(fù)方丹參 20ml 靜脈滴注 每天1次

右旋糖酐40 500ml 靜脈滴注 每天1次

10%葡萄糖注射液 200ml

雙嘧達(dá)莫 200mg 靜脈滴注 每天1次

適應(yīng)證：高度懷疑DIC而未能確診者。

分析：復(fù)方丹參活血化淤，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，具有療效肯定、安全、無(wú)須嚴(yán)密血液學(xué)監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。右旋糖酐40可以降低血液黏滯性，抑制血小板聚集；但此藥可引起過(guò)敏反應(yīng)，重者可致過(guò)敏性休克，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。雙嘧達(dá)莫為抗血小板藥，抑制血小板黏附與聚集，防止DIC早期微循環(huán)內(nèi)血栓形成。三藥合用，既抑制凝血系統(tǒng)，又抑制血小板聚集，可改善微循環(huán)，防治DIC早期高凝狀態(tài)及微血栓形成。一般連用3～5天。

[處方 3]

新鮮全血 800ml

肝素 4000U 靜脈滴注

適應(yīng)證：有明顯的血小板或凝血因子減少證據(jù)，且已進(jìn)行病因及抗凝治療，DIC仍未能得到良好控制者。

分析：新鮮全血可提供血小板和去除組織因子、鈣離子以外的全部凝血因子。為迅速糾正DIC的消耗性低凝狀態(tài)，在心功能允許的條件下，可一次輸血800～1500ml，或按20～30ml/kg的劑量輸入，以使血小板升至50×109/L、凝血因子水平升至正常值的50%以上。為避免因輸入血小板和凝血因子再次誘發(fā)或加重DIC，可在輸血或血液制品同時(shí)按每毫升血加入5～10U標(biāo)準(zhǔn)肝素，并計(jì)入全天肝素治療總量，稱為“肝素化血液制品輸注”。此種方法既可避免DIC復(fù)發(fā)，亦無(wú)并發(fā)出血的危險(xiǎn)。

[處方 4]

新鮮冷凍血漿 400ml

肝素 2000U 靜脈滴注

適應(yīng)證：有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)和已進(jìn)行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制者。

分析：新鮮血漿所含血小板和凝血因子與新鮮全血相似，并可減少輸入液體總量，避免紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進(jìn)入患者體內(nèi)，是DIC患者較理想的凝血因子和血小板的補(bǔ)充制劑。血漿輸入還有助于糾正休克和微循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，45分鐘內(nèi)輸入1000ml新鮮血漿，可使血小板升至50×109/L，因子Ⅷ濃度由20%提高至100%，纖維蛋白原提高至1.0g/L以上。

[處方 5]

血小板懸液 4U 靜脈滴注

適應(yīng)證：急性DIC血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，疑有顱內(nèi)出血或其他危及生命的出血者。

分析：血小板輸注要求足量，首次用量至少在4U以上（每400ml新鮮全血所分離出的血小板為1U）。欲使血小板達(dá)到有效止血水平，24小時(shí)用量最好在10U以上。輸入血小板的有效作用時(shí)間，一般約48小時(shí)，如DIC病情未予良好控制者，需1～3天重復(fù)輸注1次血小板。

[處方 6]

纖維蛋白原 3g 靜脈滴注 每8小時(shí)1次

適應(yīng)證：急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者。

分析：纖維蛋白原首劑2～4g，靜脈滴注，以后根據(jù)血漿纖維蛋白原含量而補(bǔ)充，以使血漿纖維蛋白原含量達(dá)到1g/L以上為度。由于纖維蛋白原半衰期達(dá)96～144小時(shí)，在纖維蛋白原血漿濃度恢復(fù)到1g/L以上或無(wú)明顯纖溶亢進(jìn)的患者，24小時(shí)后一般不需要重復(fù)使用。24小時(shí)內(nèi)給予8～12g，可使血漿纖維蛋白原升至1g/L。

[處方 7]

10%葡萄糖注射液 250ml

氨甲環(huán)酸 0.5g 靜脈滴注 每天2次

適應(yīng)證：①DIC的病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或基本控制，已行有效抗凝治療和補(bǔ)充血小板、凝血因子，出血仍難控制；②纖溶亢進(jìn)為主型的DIC；③DIC后期；④纖溶實(shí)驗(yàn)指標(biāo)證實(shí)有明顯繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

分析：在DIC早期，纖溶本身是一種生理性的保護(hù)機(jī)制，故一般不主張應(yīng)用抗纖溶藥物。早期使用有可能使病情惡化。在DIC后期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要矛盾時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用抗纖溶藥物。這類(lèi)藥物應(yīng)在足量肝素治療下應(yīng)用。只有當(dāng)已無(wú)凝血消耗而主要為繼發(fā)性纖溶繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，方可單獨(dú)應(yīng)用抗纖溶藥物。氨甲環(huán)酸可與纖溶酶原形成一可逆性復(fù)合體，從而使纖溶酶原結(jié)構(gòu)上發(fā)生變化，阻止纖溶酶的形成。

[處方 8]

0.9 %氯化鈉注射液 50ml

尿激酶 20萬(wàn)U 靜脈注射

適應(yīng)證：①血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者；②DIC 后期，凝血和纖溶過(guò)程已基本終止，而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者；③有明顯血栓栓塞臨床和輔助檢查證據(jù)者。主要用于DIC后期、臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無(wú)效者。

分析：DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證。尿激酶不具纖維蛋白選擇性，注入體內(nèi)可致全身性纖溶激活和纖維蛋白原降解。首劑4000U/kg，靜脈注射，隨之以4000U/h，持續(xù)滴注，可持續(xù)用藥3～5天。

5.13 血栓性疾病

血栓形成是指在一定條件下，血液有形成分在血管內(nèi)(多數(shù)為小血管)形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相應(yīng)部位血供障礙的病理過(guò)程。血栓栓塞是血栓由形成部位脫落，在隨血流移動(dòng)的過(guò)程中部分或全部堵塞某些血管，引起相應(yīng)組織和(或)器官缺血、缺氧、壞死(動(dòng)脈血栓)及淤血、水腫(靜脈血栓)的病理過(guò)程。以上兩種病理過(guò)程所引起的疾病，臨床上稱為血栓性疾病。靜脈血栓形成最為多見(jiàn)，常見(jiàn)于深靜脈如腘靜脈、股靜脈、腸系膜靜脈及門(mén)靜脈等。動(dòng)脈血栓形成多見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈等。治療措施：治療基礎(chǔ)疾病如防治動(dòng)脈粥樣硬化、控制糖尿病及感染；臥床休息，肢體靜脈血栓形成者應(yīng)抬高患肢；止痛，糾正器官功能衰竭；對(duì)心、腦等重要臟器新近形成的血栓或血栓栓塞(動(dòng)脈血栓6小時(shí)，靜脈血栓6天)，可通過(guò)導(dǎo)管將溶栓藥物注入局部，以溶解血栓，恢復(fù)正常血供。

[處方 1]

0.9 %氯化鈉注射液 250ml

肝素 5000U 每8小時(shí)1次 靜脈滴注

適應(yīng)證：近期發(fā)生的血栓性疾病。

分析：肝素初始劑量為每天10 000～20 000U，每6～8小時(shí)1次，靜脈滴注，以活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整劑量，以使APTT延長(zhǎng)1～2倍為宜。總療程一般不宜超過(guò)10天。

[處方 2]

低分子量肝素 5000U 皮下注射

每天2次 3～5天

適應(yīng)證：深靜脈血栓及肺栓塞患者。

分析：低分子量肝素具有較少引起血小板減少及出血、藥物半衰期較長(zhǎng)、無(wú)需嚴(yán)格血液學(xué)監(jiān)護(hù)、療效優(yōu)于普通肝素等優(yōu)點(diǎn)，已被推薦代替普通肝素用于深靜脈血栓及肺栓塞患者。

[處方 3]

華法林 2.5mg 每天2次 口服

適應(yīng)證：血栓性疾病預(yù)防、肝素抗凝治療后的維持治療。

分析：香豆素類(lèi)通過(guò)與維生素K競(jìng)爭(zhēng)，阻斷維生素K依賴性凝血因子的生物合成，主要用于血栓性疾病預(yù)防等。常用者為華法林，每天5mg，分次日服，一般4～5天后，以凝血酶原時(shí)間值作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，維持INR值在1.8～2.8為最佳治療劑量。

[處方 4]

重組水蛭素 0.5mg/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注

適應(yīng)證：冠脈綜合征、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥并血栓形成患者。

分析：重組水蛭素系特異性抗凝血酶制劑，不良反應(yīng)少、毒性低為其優(yōu)點(diǎn)。用法為0.25～1mg/(kg·h)，持續(xù)靜脈滴注，4～8天為1療程。

[處方 5]

阿司匹林腸溶片 300mg 每天1次 口服

適應(yīng)證：血栓病的預(yù)防及肝素應(yīng)用后的維持治療。

分析：阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶、阻斷花生四烯酸代謝、減少血栓素A2生成而發(fā)揮抗血小板聚集作用。常用劑量為75～300mg/d。阿司匹林過(guò)敏者，用氯吡格雷替代。因胃腸道損傷不能耐受者，建議予質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)合阿司匹林。

[處方 6]

雙嘧達(dá)莫 50mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：血栓病的預(yù)防及肝素應(yīng)用后的維持治療。

分析：雙嘧達(dá)莫通過(guò)抑制磷酸二酯酶或增加腺苷環(huán)化酶活性，提高血小板內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）水平而抑制血小板聚集，還有增加血管前列環(huán)素生成及抑制血小板血栓素A2生成的作用。

[處方 7]

氯吡格雷 75mg 每天1次 口服

適應(yīng)證：血栓病的預(yù)防及肝素應(yīng)用后的維持治療。

分析：氯吡格雷為特異性血小板聚集抑制劑，特異性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集；對(duì)膠原、花生四烯酸及腎上腺素等誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)亦有一定抑制作用。多個(gè)臨床研究已證明了氯吡格雷對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病患者的早期和長(zhǎng)期保護(hù)作用。常用劑量每日75mg，口服。特殊情況下，如急性心肌梗死時(shí)，建議起始負(fù)荷劑量300mg，隨后75mg/d維持。

[處方 8]

0.9 %氯化鈉注射液 50ml

尿激酶 2000U 靜脈注射

適應(yīng)證：有肢體壞疽風(fēng)險(xiǎn)的深靜脈血栓患者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞及冠狀動(dòng)脈栓塞

分析：動(dòng)脈血栓最好在發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用，最晚不超過(guò)6小時(shí)；靜脈血栓應(yīng)在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，最晚不超過(guò)6天。尿激酶通過(guò)激活纖溶酶原而發(fā)揮溶栓作用，首劑4000U/kg，靜脈注射，隨之以4000U/h的劑量持續(xù)靜脈滴注，1～3天為1個(gè)療程。