闌尾切除術后即時平片無張力疝修補術26例

毛建榮 陳建軍 鐘 磊 (浙江臨安市於潛人民醫院 311311)

腹股溝疝是一種常見病、多發病，而闌尾炎亦是外科常見的急腹癥之一，在臨床上遇到身患上述兩種疾病的患者，提出要一次手術，尤其是需要平片無張力疝修補術，這方面的研究報道較少。我院自2001年1月至2009年8月共收治闌尾炎合并腹股溝疝26例，采用一次手術的方法，即先行闌尾切除術再即時行平片無張力疝修補術，取得了較滿意效果，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例中，男19例，女7例，年齡21～75歲，平均54歲。慢性闌尾炎急性發作3例；急性闌尾炎23例，其中急性單純性闌尾炎5例、急性化膿性闌尾炎11例、壞疽性闌尾炎3例、穿孔性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎3例、闌尾周圍膿腫1例。起病時間3～70h，平均15.3h。右側斜疝12例，右側直疝5例；左側斜疝4例，左側直疝3例；2例為雙側斜疝。腹股溝出現可復性腫塊時間最短半年，最長32年，平均17年。

1.2 手術方法 單純性及化膿性闌尾炎選擇麥氏切口，常規行闌尾切除術；慢性闌尾炎急性發作、壞疽性和穿孔性闌尾炎、闌尾膿腫均采用偏右下的腹直肌外緣直切口，上端平臍長約6cm，常規行闌尾切除術，腹腔滲液多的患者行腹腔沖洗并另戳孔引流。重新消毒鋪巾，取腹股溝區斜形切口，外側相當于內環口部位，內側止于恥骨結節。切開腹外斜肌腱膜后，于其后游離：外側至腹股溝韌帶緣，內側至近腹直肌處為止。斜疝疝囊予以高位結扎，如疝囊較小行遠端剝除；如疝囊過大，在中部橫斷后遠端疝囊口敞開，必要時經陰囊皮片引流；直疝疝囊予以切開縫合。游離精索。修剪戈爾補片：補片前端呈鈍圓形，從另一端平行于上下緣向前端剪開，上葉2/3，下葉1/3，至適當處剪一精索通過之預留孔，以包繞精索。置于精索后方，用單股不吸收縫線將補片內下側縫合于恥骨結節上的腹直肌前鞘而非骨膜，覆蓋恥骨結節下2cm；內側與腹直肌前鞘重疊1.0～1.5cm，外下界縫至腹股溝韌帶傾斜緣、恥骨梳韌帶；外上側超過內環口3cm；再縫合精索外上方補片裂口，針距1.5cm；于精索后方將補片與腹橫筋膜固定兩針。縫合方法以間斷縫合為主。

1.3 結果 26例手術均順利完成，手術時間80～130min，平均90min。住院時間6～12d，平均9d。闌尾切口Ⅰ期愈合24例，脂肪液化(液體呈淡黃色，細菌培養陰性)2例，經換藥好轉。疝切口均Ⅰ期愈合。疝修補術中無腹股溝區異物感、陰囊積液、缺血性睪丸萎縮、排斥反應，無墜脹感，亦無切口長期疼痛。隨訪1～5年，無一例疝復發。

2 討論

傳統的腹股溝疝修補術存在縫合張力大、術后手術部位有牽扯感、疼痛，復發率相對高等缺點。近年隨著無張力腹股溝疝修補術和經腹腔鏡疝修補術在擇期手術中的普及且技術日趨成熟，具有術后疼痛輕、恢復快、復發率低等優點[1]。屬于無菌手術，如切口感染，有可能移除補片，導致手術失敗。闌尾切除術屬于可能污染的手術，特別是穿孔彌漫性腹膜炎者，疝囊內有可能積有炎性液體、囊壁周圍組織水腫。故原則上前述兩類手術不能同時進行。Wysocki等[2]認為急診條件下行Liehtenstein無張力疝修補術已成為一種趨勢，結合此觀點，我們將此手術方式用于闌尾切除手術后即時行的疝修補術中，結果并未見術后感染、疝復發等并發癥發生。我們的經驗是：

2.1 圍術期使用抗生素 通常選用β-內酰胺酶抑制藥的頭孢菌素類抗生素，于術前1～2小時靜脈滴注。壞疽或穿孔性闌尾炎者還需加用抗厭氧菌藥物，必要時協同使用氨基苷類或喹諾酮類藥物。由于聚丙烯補片有潛在的排異和感染的危險，故術后需繼續抗感染治療3～5天，在可能感染的時間內，維持手術部位組織有充足的藥物濃度。

2.2 術中注意事項

2.2.1 闌尾切除術中的注意事項 切口一般選用麥氏切口或腹直肌右旁切口，切口宜大勿小，切開皮下組織時，應避免使用高頻電刀[3]。切開腹膜時先開小切口并備好吸引器，有膿液溢出立即吸凈，再擴大腹膜切口。腹膜打開，應常規將腹膜切緣外翻固定于皮膚上，用濕紗布保護切口周圍。提取闌尾時要細心，并與四周隔離。鉗夾和切除闌尾的鉗、刀用后均應放置于污染盆內，不重復使用。如疝囊有積液，可將積液擠入腹腔吸除，必要時可將吸引器經疝囊頸置入疝囊沖洗、吸凈積液。腹腔內存在大量膿液時，吸除后用0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)或藥物(如聚維酮碘)局部灌洗，并行腹腔置管引流。關腹時，逐層用聚維酮碘清洗切口，吸凈切口各層組織間隙液體，縫合時不留死腔。如此操作，可有效地預防腹腔內和切口的感染率。總之，在闌尾切除手術中不提倡用電刀，應嚴格無菌操作，行腹腔沖洗及引流，反復用聚維酮碘沖洗切口，切口縫合不留死腔等，可以明顯降低切口感染率。

2.2.2 疝手術中注意事項 Liehtenstein無張力疝修補術具有解剖層次單一、沒有人工死腔、操作技術易掌握、手術時間短等優點，故我們選擇此術式修補。要求術者外科操作規范嫻熟，術中嚴格無菌操作，盡量減少不必要的剖離，嚴密止血，使用單股聚丙烯線固定補片。修補術后腹股溝區放置500g沙袋壓迫止血4～6h，切口予微波理療3～5d，以減少感染和血腫的發生，并促進愈合。

2.3 選用戈爾補片 我們在修補術中選擇戈爾補片，此補片具有以下優點：①柔軟，修剪時不掉屑，放置時邊緣不會切割組織；術后無異物感、硬結，疼痛輕。②物理特性不受組織液影響，化學性能穩定。③生物相容性佳，不會引起炎癥或異物反應，不會引起變態過敏性反應。④極強的抗張力強度及抗縫線張力強度。⑤大孔結構獨特，植入后短期就可以完成與局部組織的整合。另外，戈爾疝補片為膨體聚四氟乙烯平片，具有抗感染的優點。

2.4 其他并發癥 預防平片無張力修補術的并發癥，術者還應該注意：術中在游離精索時，避免損傷提睪肌、精索血管；保護髂腹下神經、髂腹溝神經，固定補片時，應避免縫住上述兩根神經；在恥骨結節處固定補片時不要縫得太深；內、外環口縮小至能容一指尖，直徑約0.5cm，以免壓迫精索，造成睪丸缺血；手術中止血要徹底，不能讓補片浸在血中，以免感染、異物反應、皮下積液等。

2.5 術后綜合治療 術后合理、足量、聯合使用有效的抗生素，及時糾正水電質、酸堿失衡，適當給予支持治療，能促進恢復，減少并發癥。

闌尾切除手術后即時行疝平片無張力修補術，不僅完成了手術，而且減輕了患者的痛苦和經濟負擔。本組未出現感染、疝復發及其他嚴重并發癥，因此我們認為，患者以急腹癥入院，只要嚴格掌握手術適應證，確保闌尾切除手術順利完成后，即時行疝平片無張力修補手術在臨床上是可行的。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:398-395.

[2]Wysocki A，Kulawik J，Pozniezek M，et a1.Is the Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe procedure ？[J]. World J Surg，2006，30(11):2065-2070.

[3]李建平.闌尾炎術后切口感染的綜合預防[J].中國醫師雜志，2005，7（增刊）：163-164.