急腹癥的診斷與處理原則

周洪澤 北京軍區總醫院 主任醫師

臨床上，急腹癥為常見病，其特點為急、重、快，應引起臨床重視。究其病因大多為腹內臟器的炎癥（如急性闌尾炎、急性膽囊炎膽石癥、急性胰腺炎、急性胃腸炎、急性輸卵管炎等）、出血（如外傷引起的肝脾破裂、胃腸破裂、宮外孕破裂等）、梗阻（如腸梗阻、膽道蛔蟲癥、輸尿管結石、卵巢囊腫扭轉等）、穿孔（如胃腸潰瘍穿孔）等引起。其癥狀有很多相似之處，給臨床診斷帶來困難，還有一些內科疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎等，有時也引起急性腹痛，常與急腹癥混淆。因此，臨床醫師必須掌握正確的診斷與鑒別診斷，掌握全面的臨床醫學知識才能對急腹癥做出早期診斷及正確的治療。我認為對急腹癥的病史了解必須詳細，體格檢查必須全面，輔助檢查必須選準，手術選擇必須及時準確，才能做到對急腹癥不誤診、不誤治。

一、病史了解必須詳細

急腹癥患者都以腹痛為首發癥狀來院就診，而且以急診居多。接診后，首先要了解腹痛的部位、性質、誘因，以及是否有放射痛及轉移性腹痛。①部位。腹痛部位常與病變臟器的部位一致，如胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為上腹痛；膽囊炎、膽石癥為右上腹痛；急性胰腺炎為上腹或左上腹痛；腸蛔蟲癥常為臍周痛；卵巢囊腫扭轉或宮外孕是在下腹部痛。轉移性右下腹痛為急性闌尾炎的典型癥狀；膽道疾病時疼痛可放射至右肩部；急性胰腺炎可放射至左腰背部；泌尿系結石可放射至陰囊或大腿內側；心肺疾病的疼痛也可放射至腹部，注意鑒別診斷。②性質。如突發性腹痛，而且很劇烈，常見為空腔臟器穿孔或梗阻；開始疼痛較輕，逐漸加劇者，多為炎癥性疾病，如急性闌尾炎；持續性腹痛多由腹腔內炎癥或出血引起，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、宮外孕破裂出血；劇烈疼痛在床上輾轉不安或大聲喊叫者，常見于空腔臟器的梗阻或痙攣，多為腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石，為非炎癥疾病引起的腹痛。③誘因。潰瘍病穿孔常發生在暴食之后，且有潰瘍病史；暴飲暴食及高脂飲食后發生的腹痛多為膽囊炎、膽石癥及急性胰腺炎；飲食后劇烈活動出現的腹痛，則以腸扭轉及泌尿系結石多見。另外，還要注意惡心、嘔吐與腹痛的關系，高位腸梗阻出現嘔吐早，低位腸梗阻出現嘔吐較晚。嘔吐出蛔蟲對膽道蛔蟲癥及蛔蟲性腸梗阻診斷有幫助。患者的排便情況、既往病史、女性月經史對急腹癥的診斷有幫助，應全面了解。

例1 患者黨某，女性，15歲，學生，因腹痛6小時急診入院。入院時檢查：體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg，表情淡漠，面色蒼白，平臥雙下肢屈曲，腹部平坦，無腸型及蠕動波，全腹呈板狀，有明顯的壓痛及反跳痛，以右下腹為重。化驗檢查：白細胞總量升高，血紅蛋白9g，X線腹部平片未見異常。入院診斷：考慮急性闌尾炎穿孔。經詳細了解病史，患者有性生活史，查妊娠試驗陽性，婦產科醫生會診見有陰道流血，雙合診檢查陽性，追問病史知患者已停經3個月；因害怕家長知道，患者男友曾用鐵絲做鉤為其進行陰道子宮搔刮，起初陰道少量流血，后越刮流血越多，患者疼痛難忍，遂停刮并口服止痛片，被家長發現，急診來醫院。經手術確診為早期妊娠、子宮右側頂部穿孔、失血性休克。

總結：全面了解病史是急腹癥診斷的關鍵環節。

二、體格檢查須全面

急腹癥患者體格檢查的重點在腹部，但也不應忽視全身檢查，如心肺及泌尿系。同時，應注意患者的表情、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓，及有無失水、休克等。患者先發熱，后出現腹痛，可能為內科疾病所致；而發熱在前，腹痛在后一般為外科急腹癥。

體格檢查時從腹部不痛部位開始檢查至疼痛部位，以免出現假陽性體征。視、觸、叩、聽不能缺項，以免造成陽性體征遺漏。必要時要做肛門指診，如低位急性闌尾炎，在直腸前壁右側可有觸痛；若指套帶血、黏液或膿血，應考慮是否為腸套疊。疑有婦產科疾病應及時請婦產科醫師協助會診處理。

三、輔助檢查須選準

選準對診斷及處理有幫助的輔助檢查，以免過度檢查，減輕患者的經濟負擔及對身體的損害。首先，血、尿、糞常規檢查是必須的，疑有急性胰腺炎者應作血、尿淀粉酶檢查。其次，要進行X線檢查，膈下有半月形透光區（腹腔內有氣體）常見于胃腸穿孔；腹部平片示腸管膨脹，有氣液平面，應考慮為腸梗阻。泌尿系結石時，腹部平片可示結石陰影。脾破裂時左側膈肌可升高，脾區陰影也增大。第三，行診斷性腹腔穿刺，病情許可者可先右側臥位而后半臥位，再行腹腔穿刺，如抽出積血或積液，送化驗檢查以明確診斷。

例2 患者程某，男性，42歲，職工，因劇烈腹痛伴惡心嘔吐3小時急診入院。入院檢查：體溫37.8℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，痛苦表情、呻吟，平臥、屈曲體位，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，上腹部為重，既往有十二指腸潰瘍病史。考慮十二指腸潰瘍穿孔收入院，行右下腹穿刺，未能抽出分泌物。腹部X線平片：膈下未見游離氣體。依據病史及體征十二指腸潰瘍穿孔診斷可以成立，但右下腹穿刺及腹部平片陰性，無法明確診斷。當即給患者采用半臥位插胃管，胃管內注入過濾空氣200ml，十分鐘后再次拍X線片，膈下清晰顯示“月牙形”積氣，并經手術證實為十二指腸球部潰瘍前壁穿孔。

總結：空腹患者穿孔需采取胃管注氣法檢查，即可作出明確診斷。

例3 患者嚴某，女性，21歲，某部女戰士，被摩托車撞擊左側季肋部，出現腹痛2小時急診入院。入院檢查：體溫38℃，脈搏88次 /分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg，痛苦表情，左側季肋部軟組織挫傷，少許皮膚擦傷，腹部無明顯肌緊張，輕壓痛，明顯反跳痛，左側季肋部叩擊痛明顯。X線胸片示未見肋骨骨折。入院診斷考慮為外傷性脾破裂。行右下腹穿刺，未抽出血液及分泌物，因患者為年輕女性，生命體征平穩，采用右側臥位20分鐘，半臥位10分鐘后，再次行右下腹穿刺抽出積血10ml，外傷性脾破裂診斷成立，立即行剖腹探查，術中見脾體部8.0cm×0.8cm破裂，滲血較多，清除腹腔內積血及血塊約800ml，最后行脾臟修補術。

總結：病情許可者可先右側臥位而后半臥位，再行腹腔穿刺。

總之，急腹癥病因復雜，往往有相似的臨床表現；臨床醫生必須結合病史資料、體格檢查及輔助檢查結果進行深入地綜合分析，憑借臨床經驗做出及時準確的診斷與處理。

四、處理原則

一是既要重視腹部的病因處理，也要注意全身治療。如有休克或有休克趨向時，應先抗休克處理，再依據病情對腹部病因進行治療。如采取抗休克治療仍不能使休克恢復，又必須手術治療者，應在抗休克治療的同時立即手術，以免延誤搶救時機，如絞窄性腸梗阻、宮外孕破裂出血、外傷性肝脾破裂等。手術后多可迅速脫離休克，穩定病情。

二是手術治療的選擇。有以下情況者，一般應考慮手術治療。①經過密切觀察及必要的治療后，病情仍無好轉，而且有明顯腹膜炎體征；②疑有腹腔內出血、臟器穿孔或絞窄性腸梗阻（外傷性肝脾破裂者可行修補治療，盡可能保留脾臟）；③也可選擇腹腔鏡手術，如急性闌尾炎、膽囊炎、膽石癥等。

三是有以下情況者可采用保守治療，觀察病情變化，酌情選擇進一步治療方案。①急性腹痛已經明顯減輕，經觀察病情無惡化；②腹膜炎體征不明顯或已局限；③年齡偏大、體質較弱、有重要臟器疾患，估計不能耐受手術者；④對診斷明確的急性腹痛患者，如急性單純性闌尾炎、單純性腸梗阻、急性單純性膽囊炎、膽道蛔蟲癥及無并發癥潰瘍病單純穿孔者。