新型農村合作醫療按病種付費的研究進展

白麗瓊 李艷紅 張貽瑞

控制醫藥費用增長、保障有限的基金使用安全、最大限度發揮其使用效率已成為新型農村合作醫療制度（new rural cooperative medical schema，簡稱 New－CMS或“新農合”）可持續發展的一個關鍵問題［1－3]。鑒于醫療服務過程中供方主導的特征，通過對供方支付方式的變革，積極引導、規范供方服務行為，成為控制醫療費用風險的突破點和關鍵點［4]。為了有效緩解廣大農民“因病致貧、因病返貧”的問題，不少學者就New－CMS中實施按病種付費的支付方式進行了一些有益的實踐與探索，筆者就New－CMS實施按病種付費的支付方式的研究進展綜述如下。

新型農村合作醫療按病種付費實施現況

New－CMS是一項由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟的制度［5]，為我國目前正在廣泛試點推進的一項農村醫療保障制度，旨在促進農民的健康水平、減輕患病的農民經濟負擔、提高農村衛生服務水平［6]。自2003年建立以來，通過不斷擴大試點、穩步推進，逐漸提高籌資水平，增強保障能力，有效緩解了廣大農民“看病貴、看病難”的問題。但由于長期以來農村醫療衛生機構的補償機制不合理，服務行為不規范，藥品、檢查費用不合理增長等問題日漸凸顯。參加新農合農民從New－CMS獲得的醫療費用補償受益，也被醫療費用的增長而部分抵消［7]。控制醫療費用過快增長是New－CMS制度可持續發展的關鍵［8]。

按病種付費（case based payment），又稱按疾病診斷分類定額預付制（diagnosis related groups and the prospective payment system，DRGs－PPS），是根據國際疾病診斷分類標準（ICD－9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度及有無合并癥、并發癥分為幾級，結合循證醫學依據，將疾病臨床路徑每一環節的抽查、用藥、手術、治療項目等費用進行測算，確定每個病種各組和不同級別診療全過程的標準費用，并預先支付給醫療服務機構的醫療費用支付方式［9－13]。按病種付費在國外比較流行，但由于國內對按病種付費認識不足和國外的單病種定額付費暫時不適合我國醫療機構，單病種定額付費模式在我國推行并不理想，但在農村醫療衛生改革的不少試點取得了較好的效果，并為按病種付費在我國的落戶開辟了新的思路［14－15]。

2004年8月，衛生部下發了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧等7省市開展試點［16－19]。陜西省自2003年5月起在全省 New－CMS試點縣（如彬縣、鎮安縣［20]）推行“住院單病種定額付費”，對38種住院單病種實行了定額包干補助，規定了病種醫療費用最高限價和定額補償金額，使住院患者實際補償比例增高。云南省自2003年8月起先后在祿豐縣和彌渡縣New－CMS對住院分娩和剖宮產實行限價收費，發現農村住院分娩率有了明顯提高［21]。重慶市黔江區New－CMS于2003年10月起對507種住院疾病的費用進行限價，合作醫療患者平均住院費用比非合作醫療患者低20%～30%。2006年又對32個病種實行了按病種付費，通過招標方式，每個病種都選擇報價最低的醫療機構，實施普遍限價和部分病種定額付費相結合的混合支付方式［21－22]。黑龍江省林甸縣從2004年起對農村10類48種常見病、多發病和4類癌癥疾病實行按病種定額報銷。報銷額度為大慶市職工醫療保險“住院病種定額結算標準”的1／10，并取消起付線，實際住院補償比達到了41.8%［21]。江淑雯等［23]選取武漢市江復區2家 New－CMS定點醫院2007年腹腔鏡膽囊切除術患者186例，分析單病種限額付費方式對腹腔鏡膽囊切除術醫療費用的影響，結果發現實行單病種付費的暴露組自付費用減少172.5元／例，平均住院日縮短2.3d／例，認為單病種付費能夠有效控制醫療費用，有助于提高 New－CMS基金利用率。周曉媛等［24－25]在廣西合浦縣、甘肅靈臺縣的4個試點縣開展New－CMS按病種付費試點研究發現按病種付費對控制醫療費用增長有一定效果。在執行過程當中應該讓醫院也承擔費用風險。同時新農合管理辦公室（簡稱合管辦）既應加強對醫療服務的審查力度，又應制定出合理的補償標準。

按病種付費在New－CMS中實施效果分析

一、有效控制醫藥費用的不合理增長，減輕患者經濟負擔，提高了農民的實際受益水平

張歆等［26－27]通過分析陜西省彬縣、云南省祿豐縣等地New－CMS的開展情況，認為單病種付費能有效的控制醫藥費用的不合理增長，在一定程度上規范了醫療機構的服務行為，有效促進了農民健康需要轉化為需求。常熟市按病種付費試點實施后，次均費用增長幅度由2006年的16.87%減低至2008年的6.3%，單病種次均費用增長幅度低于同期全市和鎮級次均住院費用增長幅度，次均費用的增長速度得到控制［28]。安陽市實行限價的62個病種限價后的費用比限價前平均降低了20%［29]。且許多試點地區都取消了起付線，提高了參加新農合農民的實際受益水平，如黑龍江省林甸縣住院農民的實際補償比從21.5%提高到了41.8%［26]。

二、在一定程度上規范了醫療機構的服務行為，促進了衛生資源的合理利用

由于目前單病種付費試點多采用對醫療機構限價下對患者定額補償，促使醫療機構積極尋求科學方案，降低患者治療成本，從而規范了醫療服務供方的行為，節約了衛生資源，抑制了醫療費用增長。阮景等［10]研究發現按病種付費可以迫使醫院降低藥品進價，遏制“醫藥回扣”。安陽市各醫院實行最高限價后，收費變得公開透明，醫德醫風建設加強，各界群眾反映良好。在2007年度的定點醫療機構的服務行為滿意度調查中綜合滿意度達到了97%［29]。其中安陽市中醫院的176例按病種付費患者對收費價格滿意度達95.6%，治療和服務滿意度達98.7%［30]。另外，由于超限額費用須向合管辦申報，有利于合管機構對費用較高的住院患者進行重點、及時監督。有學者在對珠江三角洲地區某村級醫院產科實行單病種收費的研究中發現，由于推行單病種收費改革意識，科室內成員增強了用藥和費用情況相互監督意識，有效地控制了成本［19]。但目前對費用控制的作用還僅限于縣、鄉兩級，對縣級以上醫療機構的費用控制尚未探索出有效的方法。

三、有效促進了農民健康需要轉化為需求，提高了農民對衛生服務的利用度

合作醫療的實施使農民有了醫療保障，醫療費用的降低又提高了農民的實際受益水平，加之醫療費用透明度增加，這些都在一定程度上促進了農民對衛生服務的利用。如陜西省鎮安縣2004年農民住院率較2002年增長了76.8%，擇期手術增長62%［26]。

四、提高了醫院的競爭力，成為醫療機構發展的契機

河南新鄉醫學院第一附屬醫院推行單病種付費方式以來，由于降低了患者的就醫費用，減輕了患者經濟負擔，使來院就診的患者逐漸增多，門診患者平均增長18.81%，住院患者平均增長23.13%，業績同比增長30%以上，醫院效益明顯增高，有助于醫院可持續良性發展［31]。濟寧醫學院附屬醫院實施單病種限價5年來，不僅來院就診率攀升，出院患者量、病房手術量及業務收入等年均增幅達到30%以上，最高增幅達50%［32]。云南省祿豐縣和彌渡縣實施住院順產和剖宮產定額付費制后，兩縣的住院分娩率都有明顯上升。同時，由于對社會公開病種的定價后，農民對醫療機構的信任大大增加，很多醫療機構的收入也隨之增加，醫院的競爭能力也增強［27]。

按病種付費在New－CMS中應用的影響因素分析

按病種付費在New－CMS中推行緩慢的原因，除了其標準的制定需要多年且大量的數據樣本做基礎之外，更需要的是在于實施結果如何能夠讓醫療機構、患者等都滿意。

一、供方原因分析

1.經濟利益驅動：在市場經濟體制下，醫院追求經濟效益最大化是阻礙按病種付費順利實施的首要原因。相對于按項目付費，按病種付費限制醫療收費的最高價格，醫院和醫療人員擔心按病種付費可能會使醫療收入下降，在現有的補償機制下會造成醫院生存發展困難。或者為了不超支，醫生在醫療服務中則能省就省，避免使用療效好，但價格昂貴的服務項目，甚至減少必要的診斷流程等，造成醫療質量隱患［12，14]。

2.管理水平不足：由于按病種付費對醫療機構的管理理念和管理水平要求比較高，需要一個規范、科學、嚴格的管理制度為保障。由于我國公立醫院管理者大多數沒有接受過醫院管理技能和知識的系統培訓，缺乏科學的管理知識、方法、技能。盡管國外采用按病種付費具有很多優點，但在我國目前的醫院管理條件和水平下，實施按病種付費仍然存在很多困難［12，14]。

3.醫護人員的心理壓力未能妥善解決：由于實行按病種付費限定了病種的最高價格，醫護人員既要保證醫療質量，又要考慮醫療費用問題，而醫院為了節省開支就有可能取消某些必要的檢查項目，使可疑病情難以查清，增加了醫療風險，且目前我國醫療糾紛處理實行“舉證責任倒置”，在檢查治療過程中發現任何不確定的問題，都要一查到底，以免遺漏“證據”。這些給醫護人員帶來了極大的心理壓力，極大地影響了按病種付費工作的順利開展［12]。

二、需方原因分析

1.對按病種付費認識不足：由于按病種付費在我國仍處于探索階段，不但廣大農民對它不了解，很多醫務人員對這一支付方式也不了解。患者對這種支付方式缺乏了解也是阻礙按病種付費順利實施的原因之一［17，27]。

2.害怕損害自身利益：患者擔心按病種付費只規定了某些病種的上限，醫院為了降低醫療成本，可能出現“偷工減料”、降低服務質量的現象，造成醫療質量下降，損害自身的利益。另外，患者還擔心醫院為了獲得更多的收入，而夸大患者的病情，誘導患者手術和住院，甚至二次住院［14，17]。

三、第三方原因分析

1.病種標準制定困難：確定按病種付費的標準是實行按病種付費的關鍵環節，由于疾病本身的復雜性，以及受到各醫院規模、社會經濟發展水平、人口狀況等因素的影響，我國目前難以做到按病種成本核算確定付費標準［12，14]。

2.按病種付費的病種覆蓋范圍較小，應用范圍受到限制：國際疾病診斷分類有3萬余條，而目前按單病種付費最多的濟寧醫學院附屬醫院也只有180個病種［24]，且多為常見單純性疾病，這就大大限制了單病種付費的范圍及推行進度。單病種付費的理論基礎和方法學是循證醫學和臨床路徑。對于以收治疑難危重病為主的三甲醫院來說，適用于以臨床路徑為基礎的單病種付費的病種并不多［17]。

3.經辦機構管理水平不足：由于按病種付費對New－CMS經辦機構的管理理念和管理水平要求較高，而我國大多數New－CMS經辦機構是近幾年建立起來的，人員和經費嚴重不足，信息網絡管理系統建設嚴重滯后，管理效率低，或者缺乏科學的管理知識、方法、技能等，也嚴重制約按病種付費的順利實施［12，27]。

New－CMS按單病種付費在結核病中的應用

李游等［33]通過分析結核病診療費用在New－CMS中的報銷情況發現全國有96.6%的縣（區）對結核病住院診療費用給予報銷，僅有45.3%的縣（區）對結核病防治機構門診診療費用給予報銷。將結核病防治門診納入New－CMS定點的縣（區）中，約有70%的縣（區）實行按比例報銷（平均為43.5%），30%的縣（區）實行按額度報銷（平均值為543元），患者自己負擔的費用仍占50%以上。湖南省于2003年開展住院結核病患者按病種付費試點研究以來取得了一定的效果，截至2010年9月，全省130個試點縣（區）住院肺結核診療費用報銷比例：其中鄉鎮衛生院平均為75%、縣級醫院平均為64%。僅有14.6%的（即19個）縣（區）對門診肺結核病診療費用未給予報銷。2009年7月，WHO資助湖南省在岳陽市臨湘市、汨羅市啟動“New－CMS對農村門診治療肺結核患者輔助診療付費試點”項目，建立了門診肺結核患者按病例付費機制，對門診確診患者支付初治患者每例500元，復治涂陽患者每例600元。試點實施1年兩試點市共為1073例門診肺結核患者提供免費輔助檢查和治療服務，患者幾乎可以不用自付費用；同時，通過制定門診肺結核患者診療服務包，規范機構診療行為，使門診肺結核患者總體治療費用明顯下降。2011年該項目在全省的試點已增加9個。

按病種付費在New－CMS中應用的展望

綜上所述，相對按項目付費，按病種付費在New－CMS應用中具有一定的優勢，可在一定程度上控制醫療費用的不合理增長，規范醫療機構的行為。而且隨著我國開展按病種付費的試點地區逐步增加，按病種付費已成為未來我國New－CMS付費方式的發展趨勢。衛生部門應該統籌安排，積極探索，幫助醫療信息系統不發達的地區建立按病種付費制度，以滿足農民的醫療需求。

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