老年高血壓患者降壓藥物的應用及用藥指導

310002 南京軍區杭州療養院海勤療養區 楊敏 范茂丹 周磊

隨著人民生活水平的提高，我國高血壓病患病率明顯上升，據全國三次大規模高血壓普查，我國65歲以上老年人中35%有高血壓，其中67.4%的患者血壓沒有得到較好的控制[1]。老年高血壓患者不少患有嚴重的心、腦、腎并發癥，嚴重影響生活質量，威脅生命。因此，給予老年高血壓患者正確的用藥指導，進行合理的降壓藥物治療，對減少并發癥發生，降低死亡率有重要的意義。

1 臨床資料

1.1 對象 2010-01-01—12-31，共接收高血壓病療養員327例，男242例，女85例；年齡58～89歲，平均年齡(69.24±12.48)歲。

1.2 高血壓的診斷與分級 高血壓的診斷與分級參照1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟的診斷標準[2]。

1.3 降壓藥物使用情況 統計后發現老年高血壓患者常用的降壓藥物主要有利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑6類藥物。327例老年患者服用降壓藥物種類1～5種，平均(2.27±0.34)種。

2 常用的降壓藥物

2.1 利尿劑 主要用于無并發癥的老年高血壓病患者，既可以單獨使用，也可以與其他降壓藥物聯合使用。多數老年人高血壓單用利尿劑就可得到控制，但長期服用利尿劑治療可引起低鉀血癥，另外利尿劑治療中血脂參數可有短期升高，并影響糖及嘌呤代謝。因此糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等患者不宜使用利尿劑，在治療過程中定期復查生化及電解質等指標，必要時補鉀或并用保鉀利尿劑。

2.2 鈣拮抗劑 有降低外周血管阻力、抗血小板凝集、抗心律失常、保護血管壁和改善心肌供血供氧的作用，尤其適用于老年收縮期高血壓患者，是治療老年高血壓病的一線藥物，降壓過程不減少心、腦、腎等重要臟器的血流量，對血糖、血脂無影響[3]。其主要不良反應為頭痛、面紅、踝部水腫。

2.3 血管緊張素轉換酶抑制劑 主要通過減低外周血管阻力而降壓，長期使用無糖、脂代謝改變，同時擴張冠狀動脈，改善心室順應性，逆轉心室重構，尤適用于合并心衰的老年高血壓者。同時，血管緊張素轉換酶抑制劑改善胰島素抵抗，降低腎小球囊內壓，減輕腎小球高濾過狀態，減少尿蛋白，在延緩腎功能不全的降壓治療上優于其他降壓藥物。不適用于干咳、妊娠、雙側腎動脈狹窄、高血鉀等患者。

2.4 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 能夠直接作用AT1受體，拮抗AngⅡ的升壓作用，不良反應較血管緊張素轉換酶抑制劑輕微。主要用于高血壓合并腦血管病、糖尿病、腎臟疾病患者的治療，也可用于有血管緊張素轉化酶抑制劑適應證而不能耐受其不良反應的病人。

2.5 β受體阻滯劑 能夠增加左室射血分數，減輕左室擴張程度，抑制兒茶酚胺的作用，可逆轉心室重構，但對合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、周圍血管病、心臟傳導阻滯者不宜常規使用。

2.6 α受體阻滯劑 能改善血脂代謝，對糖代謝無影響，能使前列腺增生病人排尿困難癥狀減輕。但降壓過程中易出現體位性低血壓，不適合應用于老年高血壓病病人[3]。

3 用藥指導

3.1 合理平穩降壓 老年高血壓患者年齡大、病史長、病情復雜，機體調節系統敏感性下降，對目前的血壓水平有一定的耐受性，對血壓突然變化的調節能力差。除高血壓急癥外，降壓以在數日、數周內逐漸降低為宜，從小劑量(成人1/2～1/3)開始服藥，在幾天或數周內把血壓控制在目標水平。避免因血壓驟降引起重要臟器如腦動脈供血不足，進而導致跌倒等不良事件發生。

3.2 個體化降壓 在藥物治療時，由于老年人生理性的代謝功能下降及機體的退行性改變，影響藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄過程，使藥物不良反應和藥物中毒的可能性也增加。同時，不同個體每天的血壓高峰時段、對不同降壓藥物的敏感性、降壓效果也不盡相同。因此，藥物種類的選擇、劑量、劑型、給藥途徑等都要根據個體的具體情況而定，不能千篇一律，需要根據實時血壓監測值，制定個體化降壓目標和治療措施。

3.3 簡單化降壓 首先選擇單種藥從小劑量開始，根據主觀癥狀及血壓波動情況逐漸調整劑量。老年高血壓患者血壓波動大、清晨血壓較高，需要2種或3種藥物聯合治療才能達到預期降壓目標，聯合用藥可以提高療效，減少藥量和副作用。

3.4 終生降壓 用藥期間忌驟停藥物，高血壓病的藥物治療是長期的，特別是老年高血壓患者應終生服藥，當血壓控制理想、穩定后，藥量可以減到維持劑量。

3.5 觀察藥物的不良反應 各類降壓藥物作用特點不同，所引起的不良反應也不同。如利尿劑常引起血鉀降低并影響糖、脂及嘌呤代謝；鈣拮抗劑主要不良反應為頭痛、面紅、踝部水腫；血管緊張素轉換酶抑制劑不適用于干咳、妊娠、雙側腎動脈狹窄、高血鉀等患者；β受體阻滯劑對慢性阻塞性肺疾病、哮喘、周圍血管病、心臟傳導阻滯者不宜常規使用。需要指導高血壓患者根據具體情況，選擇時機復查血尿常規、生化檢查、心電圖等項目。

總之，由于老年人的生理特點，用藥不當易發生不良反應，甚至威脅生命。正確的用藥指導是藥物治療的前提，如果患者不按時服藥，不合理用藥，則不能達到預期的效果與目的。加強用藥指導對提高高血壓病用藥質量，增強高血壓病的控制，減少并發癥的產生，降低死亡率有重要意義。

[1]葉江洪，王靜華，楊進東，等.健康教育對高血壓患者藥物治療依從性的影響[J].解放軍護理雜志，2003，20(4)：18-19.

[2]吳可貴.1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟關于高血壓治療指南[J].高血壓雜志，1999，7(2)：97-100.

[3]王紅海.老年人高血壓病治療原則及其降壓藥物[J].人民軍醫，2004，47(10)：605-607.