多排螺旋CT在腸梗阻診斷中的意義

101300 北京市順義區醫院 趙紅旗 馬鐵力 彭正

多排螺旋CT在腸梗阻診斷中的意義

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目的 探討CT在腸梗阻診斷中的意義。方法 回顧性總結經臨床和手術證實為腸梗阻，CT和立位腹平片資料齊全的病例，把CT所見與立位腹平片、手術結果對照。結果 62例中診斷均有不同程度的腸梗阻，手術證實CT診斷部位明確為62例，病因明確56例，包括結腸腫瘤19例，腸粘連29例，腸扭轉3例，糞石6例，十二指腸良性腫瘤1例，腸系膜靜脈血栓1例，克羅恩降結腸1例，股疝1例，胰腺囊腫1例。與手術結果對照，符合率分別為100%和90%。結論 多排螺旋CT對腸梗阻的病因、部位的診斷具有重要意義，有助于及時有效的治療，可作為腸梗阻的首選檢查方法。

多排螺旋CT；腸梗阻；診斷

腸梗阻是由腫瘤、腸粘連、腸扭轉、糞石、炎癥等原因引起的外科常見急腹癥，臨床上需要了解有無梗阻及梗阻的病因與部位和嚴重程度，以便及時制定正確的治療方案。筆者回顧性分析了CT檢查62例腸梗阻病例，并與臨床、手術結果對照，旨在探討CT在腸梗阻診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2002-02-2010-08共326例腸梗阻病例中選取資料齊全的病例，入選62例，男46例，女16例；年齡27～85歲，平均56歲；臨床表現為不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排氣和排便，31例有腹部手術史。

1.2 檢查方法 CT采用GE公司螺旋CT HighSpeedAI掃描范圍包括整膈頂至盆腔，層厚及層距10 mm/10 mm，重點部位5 mm/5 mm或2 mm/2 mm層厚及層距薄層掃描，其中21例平掃后行增強檢查(快速團注法)，造影劑為碘海醇。

1.3 診斷方法[1]腸梗阻判斷：小腸腸管擴張內徑＞2.5 cm，結腸內徑＞6 cm，見到近側腸管與塌陷腸管或正常管徑的遠側腸管間的“移行帶”，即梗阻部位。

2 結果

本組62例，腹部立位腹平片確診腸梗阻48例，可疑小的腸氣液平面10例，平片未能明確診斷腸梗阻4例。

CT表現：顯示擴張腸管和萎縮腸段間“移行帶”44例，占71%，完全性腸梗阻擴張腸管直徑平均5.3 cm，不完全性腸梗阻擴張腸管直徑3.0 cm，t檢驗 (t=2.135)，P＜0.05，差異有統計學意義；完全性腸梗阻組36例，絞窄性腸梗阻CT顯示梗阻段腸壁厚度平均1.2 mm，非絞窄組0.4 mm，統計學檢驗，P＜0.01，差異有統計學意義。3例絞窄性腸梗阻強化延遲，2例可見腹水。62例CT均確診為腸梗阻。在梗阻原因上，CT診斷為結腸腫瘤19例，腸粘連29例，腸扭轉3例，糞石6例，十二指腸良性腫瘤1例，腸系膜靜脈血栓1例，克羅恩降結腸1例，股疝1例，胰腺囊腫1例。35例在1～20 h內行手術治療，其中部位診斷明確的為33例，符合率94%，病因明確的為30例，符合率91%。

3 討論

傳統的立位腹平片對腸梗阻的診斷正確率僅46%～80%，而對于梗阻的具體部位及原因更難于作出精確判斷。本組62例立位腹平片只有48例能明確診斷腸梗阻，約占77%，與文獻報道基本相符[2]，對梗阻部位大部分未能作提示，因為腹部平片的信息非常有限，CT檢查所示橫斷面可避免體內各種組織的相互重疊，準確顯示擴張腸管真正內徑及腔內積液情況，特別是可以發現梗阻的原因及腸管的血供情況。與手術結果相符，“移行帶”的特點為其近端腸管擴張最大，以充滿液體和氣體為主，“移行帶”遠端萎陷，無氣體、液體，呈高密度條索狀或團塊狀。

引起腸梗阻的原因有多種多樣，CT根據“移行帶”的形態學改變可分析梗阻原因：①腸腫瘤。CT報告19例，均手術證實。CT表現為梗阻部位軟組織腫塊或腸壁不規則增厚，結合增強檢查，診斷率較高。尤其是對無特殊病史（包括手術、外傷、感染等)的老年患者出現腸梗阻，更應仔細觀察“移行帶”的情況。懷疑腸壁增厚或腫塊時應作薄層掃描，腸腫瘤增強后呈不均勻強化，并注意周圍淋巴結增大及數量等情況及有無肝臟病變。本組19例腫瘤性腸梗阻，表現“移行帶”為突然狹窄或截斷；腸壁有局限環狀或不規則增厚，多超過5 mm；有腫塊征象；病變呈節段性，不會太長；有時可見局部淋巴結腫大或肝臟轉移灶。CT還能觀察病變周圍的情況，包括腸外、腹膜及腹腔其他實質臟器情況從而有利于腫瘤分期。②腸粘連。多見于小腸梗阻的病例，占小腸梗阻原因的50%～75%，CT報告29例，其CT特征是：梗阻部位移行帶漸行性狹窄，腸壁光滑，偶爾見到粘連帶，而見不到其他明確病變者，關鍵要發現一些伴隨的并發癥，如腸絞窄或腸扭轉。本組中腸絞窄3例。③腸扭轉。本組3例均出現中腹近腸系膜根部區“漩渦征”whirlsign[3]，表現為腸系膜水腫，腸系膜靜脈因回流受阻而擴張，并可見腸系膜連同其血管糾集、扭曲。其中1例腸壁增厚，腸壁間少量積氣，腸壁強化不均、延遲強化，手術證實為小腸扭轉伴腸系膜扭轉，腸壁缺血壞死。CT術前均作出診斷，其共同的CT表現為腸壁增厚超過3 mm呈靶征、腸壁強化減弱、腸系膜水腫而結構模糊、腹腔積液等，本組中CT發現腸缺血改變早于臨床判斷，臨床尚不足以作出手術探查決定時，CT即能發現異常，促其早做手術，避免出現嚴重的腹膜炎和并發癥，尤其是增強CT檢查為診斷絞窄性腸梗阻最好的影像學手段，Zalcman等[4]的資料顯示腸壁強化減弱的特異性為100%，靶狀腸壁增厚的特異性為96%。④糞石。糞石4例在左半結腸，表現為“移行帶”高密度或混雜密度團塊影，增強不強化；表現為“移行帶”外壁呈高密度內呈低密度的類圓形塊影，直徑分別約4 cm、3 cm，壁厚薄不一，調節窗寬窗位后內可見大量纖細條狀影，手術及標本病理可見其內為柿核、柿皮和植物纖維等結構。⑤腹外疝。本組發現1例股疝，合并腸缺血壞死，腹腔見較多液體密度影，疝環區脂肪層模糊，結構欠清，腹腔內見游離氣體影。CT在術前診斷上有更高的敏感性及準確性[5]。⑥腸系膜靜脈血栓1例。⑦克羅恩降結腸1例。小腸和大腸都有可能發生各種急慢性炎癥而引起腸梗阻。常見的小腸炎性病變為克隆氏病和腸結核，病變部位主要在回腸末端或盲升結腸，一般病變范圍較長，呈跳躍性，腸壁增厚，但克羅恩常常有分層樣強化，本組中1例降結腸克羅恩病表現為升結腸及降結腸改變，尤其是降結腸下段表現為完全梗阻狀態，與術中情況吻合。⑧胰腺囊腫1例。

多排螺旋CT在腸梗阻診斷中的優勢：回顧性分析本組的所有病例，多排螺旋CT可以快速掃描覆蓋整個腹腔和盆腔，即使患者的一般情況較差，仍可以在屏氣情況下完成掃描，不會產生運動偽影，不會有圖像的重疊和遺漏，這些對腸梗阻部位的判斷都會造成很大的影響。

如果采用常規CT和常規層厚進行成像，對于梗阻部位、原因判斷的準確性受到很大影響。主要是不能很好地追蹤腸管的走行，尤其對盆腔內的低位小腸不完全性梗阻和乙狀結腸容易混淆；同時對梗阻原因的顯示也受到病灶大小的影響，無法顯示病灶的細節。多排螺旋CT采用薄層重建，可以動態追蹤腸管的走行，并在梗阻部位后采用多方位重建的方式顯示病灶本身及周圍情況。對于累及范圍較廣的病變，多方位重建顯示的效果也優于單純的橫斷面圖像。

多排螺旋CT在腸系膜血管的顯示上也具有很大的優勢，快速掃描可以保證在增強掃描時抓住準確的時間窗，以獲得最佳增強效果；薄層掃描又可以很好地顯示腸系膜血管；在配合最大密度投影MIP、多平面重建MPR、容積再現VRT等圖像后處理技術，能夠更有效顯示腸系膜血管的全貌，對于伴有血運障礙的絞窄性腸梗阻的診斷有很大的幫助，尤其對于減少絞窄性腸梗阻切除腸管有積極預防意義。

綜上所述，結合臨床和X線，考慮腸梗阻的病例時，及時進行多排螺旋CT檢查，有效應用不同后處理重建技術，對梗阻的部位、程度、性質和原因的診斷，給指導臨床診治、預后判斷提供了重要的參考依據，具有重要的作用和臨床意義。

[1]柳學國，熊大芾，占軍，等.機械性腸梗阻CT診斷[J].放射學實踐，2001，16(3)：178-181.

[2]Akira Furukawa，Michio Yamasaki，Kenji Furuichi，et al.Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction[J].Radiographics，2001，21(2)：341-355.

[3]黃進，趙廷常，李文華，等.急腹癥影像學[M].北京：人民衛生出版社，2001：102-103.

[4]Zalcman M，Sy M，Donckier V，et al.Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small bowel obstruction[J]. AJR，2000，175(6)：1601-1607.

[5]Kammori M，Mafune K，Hirashima T，et al.Forty-three cases of obturator hernia[J].Am J Surg，2004，187(4)：549-552.

Objective Toevaluate the value of multidetecter computed tomography(MDCT)in the diagnosis of intestinal obstruction.Methods MDCT and surgical findings in 62 cases with mechanical bowel obstruction were retrospectively analyzed.The thin slice axial image and MPR image were also analysed.Results CT manifestation and surgical findings were consistent in 62 including colon cancer(19)adhesions(29)bowel torsion(3)bowel thiasis(6)duodenal benign neoplasm(1)superior mesenteric venous thrombosis(1) Crohn's disease(1)femoral hernia(1)pancreatic pseudocyst(1).Conclusion As MDCT can identify the site level and cause of obstruction and show the blood supply of the bowel it should be suggested as the first choice in diagnosis of bowel obstruction.

Multidetecher computed tomography；Bowel obstruction；Diagnosis

1005-619X(2011)05-0458-02

2011-03-15)