12例主動脈夾層動脈瘤誤診分析

510515 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院 余進

510510 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬157醫(yī)院 陳曦

12例主動脈夾層動脈瘤誤診分析

510515 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院 余進

510510 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬157醫(yī)院 陳曦

目的 通過對12例主動脈夾層動脈瘤患者的臨床分析，提高對主動脈夾層動脈瘤的確診率，減少誤診。方法 對收治住院的12例主動脈夾層動脈瘤患者進行臨床分析，找出誤診原因。結果 主動脈夾層動脈瘤主要表現(xiàn)為高血壓、劇烈胸腹或腰背部疼痛、胸腹部雜音、休克、胸悶、神經及運動系統(tǒng)障礙等。主要誤診為急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管意外、腹痛待查等。結論 主動脈夾層動脈瘤是嚴重疾病，臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診，應提高對該病的認識。

主動脈夾層動脈瘤；臨床；特征；誤診

主動脈夾層動脈瘤(AD)是由于主動脈內膜突然發(fā)生破裂口、在強有力的壓力推動下致動脈內的血液流入主動脈中層，將中層分裂為2層而形成。其常見病因是高血壓、動脈粥樣硬化、馬方綜合征、主動脈狹窄或主動脈畸形、內分泌紊亂、妊娠、創(chuàng)傷等。本病起病急驟，病情兇險，臨床死亡率高[1]，早期診斷對患者的預后至關重要，我們對12例主動脈夾層動脈瘤患者進行回顧性分析，以期提高認識，減少誤診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例患者均為2002-10—2008-12由157醫(yī)院收治住院的主動脈夾層動脈瘤患者，其中男性10例，女性2例，男女之比5∶1；年齡27～75歲，平均年齡55.6歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 高血壓者10例，劇烈胸腹或腰背部疼痛者9例，胸腹部雜音者6例，休克癥狀者5例，胸悶者4例，神經及運動系統(tǒng)障礙者2例，脈搏不對稱者2例，腹部搏動性包塊者1例。

1.3 輔助檢查 12例患者均進行常規(guī)攝X線胸片、腹部B超、超聲心動圖檢查；其中5例患者行胸腹部CT檢查，9例做心肌酶譜、血清淀粉酶及其他生化檢查，1例做主動脈造影檢查。根據(jù)Daily和Milles分類法[1]：12例患者中屬A型者7例(升主動脈受累)，B型者5例(病變在左鎖骨下動脈開口遠端)。

1.4 誤診情況 初診疾病：急性心肌梗死4例，不穩(wěn)定型心絞痛1例，腦血管意外1例，縱膈占位性病變1例，胸腔積液1例，腹痛待查4例(急性胰腺炎、腸梗阻、腎結石、潰瘍病伴穿孔等)。

1.5 治療方法及結果 死亡7例，手術1例，其余患者經內科保守治療，病情穩(wěn)定后出院。

2 討論

2.1 誤診主要原因 主動脈夾層動脈瘤簡稱主動脈夾層，是指主動脈腔內血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，是一種極為嚴重的動脈血管疾病[2]。血腫沿主動脈壁延伸剝離，累及主動脈分支或壓迫周圍組織，出現(xiàn)器官缺血壞死和壓迫癥狀。本病缺乏特異性癥狀，臨床表現(xiàn)復雜，早期癥狀不易與其他疾病如心肌梗死、腦梗死、肺梗死、消化性潰瘍、腎絞痛、急性胰腺炎、腸梗阻等疾病迅速鑒別。臨床診斷思維局限，診斷意識薄弱是造成誤診、漏診的主要原因。

2.2 避免誤診的措施

2.2.1 從臨床表現(xiàn)及體征分析 仔細分析收集病例，總結我們的臨床經驗，結合有關文獻資料，對于不明原因的胸腹、腰背部疼痛患者出現(xiàn)下列情況時要高度懷疑本病：①有高血壓病史。②突然發(fā)生的胸背部劇烈、持續(xù)性疼痛，疼痛范圍可波及腹部、下肢、頸部、腰部，疼痛難以忍受，呈撕裂樣或刀割樣尖銳的疼痛，或為跳痛，有窒息感或瀕死的恐懼感，少數(shù)病人因發(fā)病早期暈厥掩蓋了疼痛癥狀。③呈休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心律加快，但血壓不低反高，甚至持續(xù)高血壓。④體檢脈搏減弱或消失，甚至出現(xiàn)無脈癥，主動脈聽診區(qū)突然出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音或震顫，兩臂血壓明顯差別，腹部觸及搏動性腫塊。⑤X線片后前位及側位胸片見上縱膈影增寬，主動脈明顯增寬延長或外形不規(guī)整。⑥臨床同時出現(xiàn)多器官、不同系統(tǒng)損害表現(xiàn)而無法做共同解釋時，要警惕可能存在本病。

2.2.2 從相關輔助檢查分析 選擇合適的輔助檢查有助于早期診斷主動脈夾層動脈瘤。心電圖往往缺乏特異性改變，既往血壓較高者常常表現(xiàn)有左室肥厚勞損，如果主動脈夾層動脈瘤撕裂影響到冠狀動脈時也可有心電圖ST-T改變、心肌缺血甚至心肌梗死改變，多發(fā)生在后壁。X線胸片可提示主動脈增寬、擴張伴主動脈壁鈣化或外形不規(guī)則，局部異常隆起，上縱膈明顯增寬，特別要注意短期有無動態(tài)變化。主動脈夾層動脈瘤確診依賴于影像學診斷，超聲心動圖(經胸腔UCG或經食管TEE)診斷升主動脈夾層動脈瘤的陽性率很高，且易于發(fā)現(xiàn)胸腔積液、心包積液等并發(fā)癥。超聲檢查可見：①主動脈前壁或后壁或兩則均增寬。②心動周期變化主動脈出現(xiàn)矛盾運動。③主動脈壁分裂成內外兩層。④主動脈擴張＞42 mm[3]。CT可顯示主動脈擴張的程度，主動脈有無鈣化，易檢查出撕裂的內膜及鈣化而移位的內膜，但不能診斷主動脈夾層動脈瘤剝離的出入口及主動脈分支血管情況。MRI可確定病變范圍，識別分支血管病變，檢出血栓和心包積液[4]。主動脈造影和數(shù)字減影血管造影(DSA)能明確主動脈分支和主動脈瓣受累情況，發(fā)現(xiàn)內膜撕裂的出入口，對于制訂手術方案必不可少，缺點是創(chuàng)傷性檢查，患者病情重往往難以配合完成。

總之在臨床工作中，對于不明原因的胸腹部、腰背部疼痛的患者，要思維開闊，提高警惕性，加強診斷意識、診斷思路，提高接診醫(yī)生的診治和專業(yè)水平，注意對主動脈夾層動脈瘤的篩選，謹慎處理。考慮存在主動脈夾層動脈瘤的診斷時，要充分認識本病臨床癥狀復雜多變，缺乏特異性，所以需要及時完善相關輔助檢查，如超聲心動圖、胸腹部CT、主動脈造影、核磁共振等，特別是開展無創(chuàng)的床邊B超檢查，及時觀察病情，避免誤診。一旦確診，力求控制收縮壓穩(wěn)定于100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，心率60～75次/min，避免夾層進一步撕裂。病情加重惡化時，及時主動脈造影行外科手術治療或血管內導管介入治療。

[1]陳國偉(中)，鄭宗鍔(美).現(xiàn)代心臟內科學[M].長沙：湖南科學技術出版社，2002：1381-1388.

[2]陳灝珠.實用內科學(下冊)[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1348.

[3]張文武.急診內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1026.

[4]于健，李向東，趙香蓮，等.20例主動脈夾層動脈瘤的臨床診治體會[J].中國醫(yī)師雜志，2003，5(2)：180-181.

Objective To analyse the clinical manifestation，diagnosis and treatment of aortic dissection(AD)retrospectively，improve the accurate diagnosis，and reduce misdiagnosis.Methods Tweleve cases with AD who were misdiagnosed as other diseases in our hospital were reviewed and analysed.Results Most patients have various clinical manifestations.The main manifestations are the high blood pressure，acute and severe ache in chest and abdomen，the shock，and disturbance of consciousness ete.The primary causes of misdiagnosis is as cardiovascular and cerebrovascular diseases and to research into abdominal pain.Conclusion AD is a serious disease，the spespecificity result in misdiagnosis.To improve the understanding of AD，application of available instruments，misdiagnosis can be greatly avoided.

Aortic dissection；Clinical；Feature；Misdiagnosis

1005-619X(2011)05-0450-02

2010-12-13)