療養院護理評估單存在的問題及對策

266071 濟南軍區青島第一療養院第一療養區 于鳳新

療養院護理評估單存在的問題及對策

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護理評估是護理程序中最為關鍵的步驟，在療養員療養期間起著至關重要的作用，如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。評估是有計劃、有目的、系統地收集資料的過程。根據收集到的資料信息，對療養員和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據。我院經過近幾年的實踐，療養護理評估單已基本完善，但仍存在一些問題。

療養院；護理；評估；問題；對策

根據我院科室療養員的情況，現隨機抽取2008-08—2009-05我院366份療養護理評估單進行質量檢查，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組資料為隨機抽取的來我院療養的366例療養員的護理評估單。其中康復療養200例，保健療養166例。

1.2 方法 對療養護理評估單采取百分制計分方法，其中護理評估單填寫內容疏漏1項扣1分，填寫內容與通過查詢療養員的療案內容不符者1項扣1分，醫學術語不符者1項扣1分。＞90分為合格，≤90分為不合格。366例療養護理評估單中不合格者41份，占11.2%，合格者325份，占88.8%。

2 存在的問題

2.1 療養護理評估單填寫或添加不及時 療養員的一般資料應在入院0.5 h內收集完，化驗單回來后及時填寫陽性資料及專科體征，以便醫護查閱。有的護士由于工作繁忙或責任心不強，沒有及時填寫護理評估單或及時補充護理評估單。

2.2 醫護記錄不一致 此現象在病歷檢查中較嚴重，護士記錄與醫生記錄不一致，如療養員的既往史與醫生的第二診斷患病時間不一致。

2.3 與其他護理文件記錄單不一致 護理評估單上的生命體征與體溫單的首次錄入不一致，這多與護理人員未按程序執行有關。

2.4 療養護理評估單中醫學術語應用不規范 陽性資料應在化驗單回來后及時填寫，其格式有一定的要求，應使用醫學術語并禁止出現錯別字。

2.5 護理評估單內容與療養員的實際情況不一致 評估單資料的收集主要來源于療養員及家屬，療養員年齡一般比較大，記憶力會有所下降，必然有一些錯誤的或模糊的記憶。由于路途的勞累療養員想及時休息，心情易煩躁，可能會給予錯誤的信息。有的護士缺乏溝通與交流的技巧，護士在采集療養員健康史的過程中，語言生硬刻板，像在背教科書，聽起來像“形式主義”、“教條主義”，達不到有效交流的目的。

2.6 其他 護理評估單中需要填寫的時間書寫不完全或格式不正確，其原因多與規范護理書寫意識不強，責任心不強等有關。

3 對策

加強規章制度的學習，強化法律意識，提高護士對療養護理評估重要性的認識。在療養院雖然臨床治療較少，但仍存在一些特殊的安全隱患。雖然療養員的病情一般都比較穩定，但由于年齡比較大，易受天氣、環境、活動等未知因素的影響，護士應及時發現，采取相應的護理措施。規范的護理文書不僅記錄病人的病情和治療方法，而且也是有效保護護理人員合法權益的法律文件[1]。組織護理人員深入學習《醫療事故處理條例》，使大家能夠認清形勢，徹底轉變觀念，增強法律意識和自我保護意識，提高工作的主動性和自覺性。

護士要加強對護理基礎理論和技能的學習，重視理論聯系實際，注意臨床經驗的積累和總結。護士不但要有良好的醫德、豐富的專業知識、精湛的專業技能，而且要有良好的溝通能力、觀察能力及綜合分析問題解決問題的能力，能有效地進行護理評估，然后實施護理措施。護理活動的科學性和完整性直接影響著被護理者的正確反映[2]。

加大檢查和監管力度，當班護士應自檢，其他班次護士也要注意查對，發現問題及時彌補，護士長在日常工作中隨時檢查、監督、指導，發現問題及時整改。

護士應提高自身素質，加強責任心，發現問題及時采取措施，不能聽之任之。對療養員的身體及生活情況盡量做到完全了解，想療養員之所想，行療養員之所需。

加強護士交流技巧的培訓，護士交流技巧是護士成功地進行護理評估所必須具備的素質之一。在護理工作中如能做到隨機應變，巧妙運用溝通技巧，不僅能在與療養員交往中服務于療養員，還可以提高自己的專業理論水平與交往技能，滿足療養員的心理和治療需要。

加強交流，互相學習。增強科室之間的學習交流，取人之長補己之短，不斷完善自己。

綜上所述，護士可以通過加強規章制度、理論、技術的學習及加大監管力度等方式提高護理評估合格率，讓療養員通過療養真正受益。

[1]雷蕾，王麗軍，關旭明，等.216例護理質量缺陷分析與護理對策[J].護理管理雜志，2004，4(4)：28-29.

[2]林菊英，鞏玉秀.護理程序臨床應用指南[M].北京：中國科學技術出版社，1999：48.

2010-11-18)

1005-619X(2011)05-0413-01