一例全身多發傷伴廣泛心肌梗死患者的護理

310020 武警杭州療養院 肖珊

310004 解放軍第117醫院 葉蘇香

一例全身多發傷伴廣泛心肌梗死患者的護理

310020 武警杭州療養院 肖珊

310004 解放軍第117醫院 葉蘇香

多發傷；心肌梗死；護理

我院2010年8月收治了1例全身多發傷伴廣泛心肌梗死的患者，經積極救治，患者最終病情好轉出院。之后隨訪2次，目前患者外科病情痊愈，心梗病情穩定。現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，58歲，2010-08-09T15：00，因車禍由110急送來我院，當時患者神志模糊，面色蒼白，頭、胸、腹、口腔、四肢損傷伴出血。查體：體溫36℃，脈搏89次/min，呼吸60次/min，血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；胸廓擠壓試驗(+)，骨盆擠壓試驗(+)，CT檢查不能配合，行腹腔穿刺抽出不凝血，立即氣管插管輔助呼吸，同時開通四路靜脈通道，直接由急診推入手術室進行手術搶救治療。術中診斷：①創傷性失血性休克。②腹腔臟器傷，小腸破裂、小腸挫裂傷各1處。③全身多發傷，Ⅰ右側多發性肋骨骨折，Ⅱ創傷性濕肺，Ⅲ下頜骨骨折，Ⅳ左尺橈骨骨折，Ⅴ左頸骨骨折，Ⅵ骨盆骨折。④全身多處軟組織挫裂傷。由普外、腦外、胸外、骨科、口腔等科室醫生在全麻下給予相應的手術救治，術程順利，4 h后安返病房。術后給予抗感染、止血、升壓、補充血容量、補充營養等對癥治療。

術后第3天心電圖檢查示：STEMI(ST抬高的心梗)，位于下壁、前壁和前間壁，伴右束支阻滯，查心肌酶譜升高表現。患者否認高血壓、冠心病史。經心內科會診考慮為外傷誘發心梗，但患者為多發性復合傷，失血性休克，處理ACEI受血壓限制，抗凝受外傷限制，故暫未處理，仍以外科對癥治療。術后第12天，患者在病情平穩的情況下，繼續外科治療的同時給予來適可80 mg睡前口服，阿司匹林腸溶片100 mg口服，1次/d，并適當控制補液總量；1周之后，又加服恬爾心30 mg，3次/d，消心痛5 mg，4次/d。外科住院期間多次檢查心電圖和心肌酶譜，心電圖均為廣泛心梗圖形，心肌酶譜逐步正常。外科病情好轉穩定后，于2010-09-19將患者轉入心內科繼續治療。心內科給予抗凝、擴血管、營養心肌等進一步治療，30 d后，患者病情好轉出院。

2 護理

患者為全身多發傷伴廣泛心梗，病情危重，護理質量對于能否成功救治病人至關重要。

2.1 加強監測 早期應持續心電監護；密切觀察患者瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，術后前1周每0.5 h測量1次，之后的監測可視病情而定；注意補液速度，防止升壓、擴容對心臟的影響。準確記錄24 h出入量。

2.2 持續吸氧 氧流量控制在3～5 L/min，對緩解疼痛、糾正心功能不全及休克、防止心律失常、保護缺血心肌極為重要。

2.3 管道護理 患者返回病房時帶有胸腔閉式引流管、腹腔引流管、胃腸減壓管、導尿管、輸液管等多條管道，每條管道都是患者的生命線，保持管道的暢通十分重要。①防止管道受壓、折曲、阻塞。②定時捏擠胸腔引流管和腹腔引流管，以免管腔被血塊阻塞。注意觀察胸腔閉式引流管水封瓶內的水柱波動情況。③觀察引流液和尿量的多少、性狀。

2.4 飲食護理 早期應禁食，之后給予易消化的流食或半流食，增加必要的熱量和營養，但不宜進食過飽，應少量多餐。要防止便秘，便秘時可給予開塞露或緩解劑，避免便時用力。

2.5 其他 因患者長期臥床，應積極做好受壓部位的防護，預防壓瘡發生；同時做好口腔清潔和氣管切開的護理；抬高行固定術后的骨折患肢，觀察肢體末梢血運、感覺；要加強心理護理，讓患者及家屬對病情有所認識，了解防治措施的意義，減少顧慮，積極配合。

2.6 出院指導 做好出院時的衛生宣教，囑咐患者長期按時服用常規藥物，合理膳食，心情舒暢，禁止吸煙，適度活動，定期來院復查。

3 討論

3.1 發病機制 關于外傷性心肌梗死的臨床報道較少，其發病機制可能是：①外傷引起交感神經興奮，通過交感-腎上腺系統加速兒茶酚胺合成，兒茶酚胺的增加致使心肌耗氧量增加，引起冠狀小動脈收縮痙攣，使心肌長時間缺血導致壞死，從而繼發心梗。②創傷性失血過多，體內代償血液濃縮，并且外傷出血后激活體內凝血機制，使體內血液呈高凝狀態，血流緩慢，導致冠脈血流量減少，呈現低灌注狀態，致使冠脈內血栓形成，造成心肌缺血缺氧梗死。

3.2 加強監測 近年來發現不典型的心肌梗死越來越多。①疼痛表現不典型。臨床上約有1/3的病人為無痛性心肌梗死，65歲以上有痛者只占19%[1]。②疼痛部位不典型。心梗的典型疼痛部位在胸骨上段或中段之后，但我國有1/6～1/3的病人疼痛的部位及性質不典型[2]，可位于胸骨下段、左心前區、上腹部、頸部、下頜、牙、咽或前胸等[3]，故極易造成漏診、誤診。本例患者亦為無痛性心梗表現(或者因傷情過重表現不明顯)，術后第3天心電圖檢查時發現心梗圖形，并心肌酶譜改變。因此，多發傷病人及時的心電圖檢查和對心電圖的動態觀察十分必要。

3.3 謹慎救治 外傷性心梗在治療上應非常謹慎，外傷致失血性休克，治療上需補液、止血、升壓；而心梗在治療上則要控制補液量、抗凝、溶栓、擴血管等。因此，在治療過程中如何把握好這個“平衡點”，做到兩者兼顧，是救治成功的關鍵。

3.4 細心護理 嚴密觀察生命體征，認真做好每項護理操作；主動參與病案討論，了解患者的病情狀況和治療進展，懂得每個醫囑的臨床意義；隨時掌握患者病情的細微變化，協助醫生及時有效地化解治療護理中的險情，幫助患者戰勝病魔。

[1]劉連友，徐雪瑩.急性心肌梗塞診斷與治療的若干進展[J].心血管病學進展，1999，20(1)：17-20.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，1997： 239.

[3]徐鳳龍，王傳孝，吳先明.急性心肌梗塞32例誤診原因分析[J].衡陽醫學院學報，2000，28(2)：200.

1005-619X(2011)05-0412-02

book=29,ebook=34

2010-12-07)