腎綜合征出血熱誤診誤治一例

066100 北京軍區北戴河療養院急救中心 范占東 李榮 王輝

1 病例資料

女，67歲，農民，主因發熱9 d，尿量減少4 d，意識模糊9 h于2009-07-16入我院。患者于2009-07-07出現寒戰、全身無力、肌肉酸痛，在當地診所按“感冒”治療，予以肌注安痛定后癥狀稍有好轉，但一直未測量體溫。2 d后出現惡心、納差等消化道癥狀，至當地市醫院行胃鏡檢查后，考慮為“慢性淺表性胃炎”，給予患者帶藥回家輸液治療。輸液3 d后病情加重，且伴有昏迷、無尿，遂于2009-07-13再次至當地市醫院就診，當時測血壓：SBP 60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，DBP 0，查：BUN 23.76 mmol/L，Cr 544 μmol/L，緊急予以抗休克治療，仍少尿，約400 mL/24 h，并給予血液透析及輸液等治療，入院3 d后病情無明顯好轉，為進一步診治轉入我院。查體：BP 143/68 mmHg，呼吸16次/min，淺昏迷，全身皮膚黏膜未見明顯出血點，心肺腹查體未見異常，四肢肌張力稍高。輔助檢查，頭顱CT示：①左基底節區多發腔梗灶。②輕度腦萎縮。生化示：ALT 132 IU/L，TP 46 g/L，ALB 23.6 g/L，BUN 21.3 mmol/L，CREA 492 μmol/L，UA 525 μmol/L，HS-CRP 35.3 mg/L，Ca 2.02 mmol/L， 血 糖5.14 mmol/L，K 3.53 mmol/L；血常規：WBC 14.3×109/L，GRA 82.1% ，LYM 11.1% ，RBC 4.64×1012/L，PLT 66×109/L；尿常規示：KET 1＋、PRO 1＋；腹部B超示：①脂肪肝。②肝、膽、胰、雙腎未見明顯異常，入院后查出血熱抗體IgM(+)。診斷：腎綜合征出血熱(HFRS)。給予床旁血濾及預防感染、抗病毒、控制腦水腫、維持水電解質及酸堿平衡等對癥治療，3 d后患者神志清醒，15 d病愈出院。

2 討論

HFRS是由漢坦病毒、漢城病毒、普馬拉病毒等引起的一組自然疫源性疾病，以發熱、低血壓、出血、腎功能損害為突出表現，病毒侵入人體通過直接損傷和免疫作用致使全身廣泛性小血管和毛細血管內皮損傷[1]，進而引起機體多臟器功能損害。易合并心、肝、腎、血液系統、胃腸道及神經系統損害，臨床表現呈多樣性，病情多復雜，易誤診誤治。本病例誤診誤治原因分析如下：①病史采集不細。患者來自疫區，最初發病時有寒戰癥狀，并于當地診所肌注安痛定治療，隨后出現惡心、納差等癥狀，但接診醫師未詳細詢問病史，僅依據就診時主訴的“惡心、納差”及胃鏡檢查結果，就考慮為“胃炎”以致誤診。②本例臨床表現不典型。HFRS可累及多個臟器，臨床表現多種多樣，病情不同階段具有不同特點，尤其是輕中型病例臨床表現不典型，發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期5期經過不明顯，大多數病例早期癥狀多種多樣，且不典型，以致患者多以其他內科甚至外科主訴而就診。此例中接診醫師只注意患者惡心、納差癥狀，而忽視了其他臨床表現，在診斷上存在片面性，缺乏整體觀念，未能綜合分析病情。③目前本病主要為散發，農村相對多見，基層醫院的非專科醫生臨床經驗相對較少，對HFRS早期臨床表現認識不足。且該病多發生于青壯年男性，女性患者易被忽視也是造成本病誤診的原因之一。④基層醫師對于本病缺乏認識，對病情發展缺乏動態觀察，以致出現對患者病情的錯誤判斷及治療，掩蓋了癥狀，給接下來的診療工作造成一定的困難。

3 防范誤診的對策

HFRS為一種發展迅速的惡性傳染病，早期發現、早期治療對患者的預后及周圍易感人群的保護有極大益處[2]，因此臨床醫師不僅要掌握HFRS的典型臨床表現，全面了解發病的病理過程，還要看到病情的發展，綜合考慮分析，才能及時正確地作出診斷以減少誤診。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛生出版社，2005：383-384.

[2]汪洋，董雪松.流行性出血熱誤診原因臨床分析[J].中國實用內科雜志，2006，26(5)：704.