飛行員先天性非溶血性黃疸個例報告并文獻復習

266071 空軍青島航空醫學鑒定訓練中心 吳曉媛

先天性非溶血性黃疸(Gilbert綜合征)是一組綜合的病癥，于1901年由Gilbert首先報告，為非溶血性、非結合性膽紅素血癥所致的黃疸。先天性病人家族中約有25％～50％的人有此病，為常染色體顯性遺傳病。其特點為非溶血性，非結合性高膽紅素血癥，而血清膽酸正常，肝功能正常。2010年9月初1名飛行員來我院療養，經體檢發現其患先天性非溶血性黃疸，現報告如下，并對相關文獻進行復習和總結。

1 病例資料

患者，男，因體檢發現“膽紅素增高”2年入院。患者于2008年1月因急性上呼吸道感染住院，檢查發現間接膽紅素增高(23.3μmol/L)，無惡心、嘔吐，無腹痛，無厭油等不適，未予治療，診斷為膽紅素增高，結論飛行暫不合格。2008年4月返院復查，查間接膽紅素仍高(31μmol/L)，經苯巴比妥治療，復查膽紅素正常，診斷為先天性非溶血性黃疸，結論飛行合格。此后正常參加飛行及訓練，無任何臨床不適主訴。2009年大體檢再次提示間接膽紅素增高(27.5μmol/L)，于2010年2月轉送空軍總醫院，診斷：先天性非溶血性黃疸。結論：飛行合格，甲類。目前精神、飲食、睡眠良好，大小便正常，體質量無明顯變化。查體：一般狀況良好，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音。心前區無隆起，無震顫，心界正常，心率66次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，肝腎區無叩痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

入院大體檢，尿、便常規檢查正常，血常規檢查示：紅細胞平均體積、平均血紅蛋白量降低，紅細胞計數增高。肝功檢查示：總膽紅素70μmol/L，直接膽紅素16μmol/L，乙肝五項示：HBsAg(-)，HBsAb弱陽性，余各項均陰性。胸部DR拍片正常。心電圖檢查示：竇性心律，正常心電圖。腹部B超示：肝膽胰脾腎未見異常。根據患者情況，未給予特殊處理，囑其定期復查血常規及血膽紅素。

2 討論

2.1 分型 先天性非溶血性黃疸是由于肝細胞攝取膽紅素障礙，或葡糖醛酸基轉移酶(BGT)缺乏使膽紅素結合障礙而引起的一類高非結合型膽紅素血癥[1]，此病可分為5型[2]：1型Gilbert病是一種遺傳性非結合性膽紅素(間接膽紅素)排泄障礙，而肝功能正常的綜合征，1902年由法國醫師Gilbert首先描述此種先天性非溶血性黃疸病，由此而命名，是常染色體顯性遺傳病；2型Dubin-Johnson綜合征，血清直接膽紅素與間接膽紅素都增高，是常染色體隱形遺傳病；3型Rotor綜合征以直接膽紅素增高為主；4型Crigler-Najjar綜合征較罕見，是一種伴有核黃疸的新生兒非溶血性家族性黃疸；其他如Lucey-Driscoll綜合征等；后兩型多在出生后1年內因核黃疸而死亡。

2.2 病因 先天性非溶血性黃疸是一組綜合的病癥，為非溶血性、非結合性膽紅素血癥所致的黃疸。受涼、勞累、感冒、發熱等可誘發或加重，無明顯肝區不適等癥狀。發病機制為肝細胞Y、Z兩種載體蛋白相對缺乏，以致肝細胞葡萄糖醛酸轉移酶缺乏，導致肝細胞處理非結合膽紅素的能力下降，使血清非結合膽紅素升高而致黃疸。間接膽紅素在肝細胞內微粒體中形成直接膽紅素后，在肝細胞內轉運和向毛細膽管排泌發生障礙，反流入血后出現膽紅素尿。肝組織色深呈綠或黑褐色，肝活組織檢查見細胞內明顯的小葉中心肝細胞內脂褐素[3](lipofuscin)沉著，染色呈暗色。

2.3 診斷及輔助檢查 本病可與一些具有臨床后果的疾病相混淆，而導致處理錯誤，因而臨床確診較為重要。下列幾點高度提示先天性非溶血性黃疸。①慢性間歇性或波動性輕度黃疸，有發作誘因，可有家族史，一般狀況良好，無明顯癥狀。②體格檢查除輕度黃疸外，無其他異常體征，肝脾多不大。③一般肝功能(ALT、AST、AKP、膽汁酸)正常，僅有血漿非結合膽紅素增高水平的波動性升高。④無溶血性、肝細胞性、阻塞性黃疸證據。⑤肝組織病理學檢查正常。其他輔助檢查：①膽囊顯影良好，膽囊造影可無異常。②苯巴比妥試驗苯巴比妥能夠誘導肝臟微粒體葡萄糖醛酸轉移酶的活性，促進非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合，降低血漿非結合膽紅素的濃度。口服苯巴比妥2周，3次/d，60 mg/次；服完藥物后測定血漿膽紅素的濃度，多數病人黃疸改善，血清間接膽紅素明顯下降，甚至可達正常；如系UGT1的完全缺如所引起的黃疸則無效。③低熱量飲食試驗2～3 d內每天給予1 674 kJ(400 kcal)飲食，若血漿間接膽紅素值增加大于100％，或增加25.65μmol/L，有診斷意義。恢復正常飲食后12～24 h，降至基礎水平。低熱量飲食試驗對本病的敏感性約80％，特異性幾乎達100％。饑餓引起先天性非溶血性黃疸患者血清膽紅素升高機制可能是多因素的，與饑餓引起的下列改變有關：肝內膽紅素配體和Z蛋白含量降低；血紅素分解代謝增加；脂肪組織內脂解，游離脂肪酸增加，引起膽紅素游離和釋放入循環；腸蠕動減弱，膽紅素腸肝循環增加。④給先天性非溶血性黃疸病人示蹤劑量的放射性核素標記的間接膽紅素，并測定24 h后在血漿中存留的百分數，先天性非溶血性黃疸病人的數值比正常人增高。⑤肝活檢查無明顯改變，偶可見少量脂肪性變，偶在終末性肝血管周圍有脂褐素樣色素沉著。肝穿刺取活體組織做膽紅素葡萄糖醛酸轉移酶活力測定，其活力較正常人明顯減低。電子顯微鏡檢查，可見到肝細胞內的粗面內質網及其上的蛋白微粒均顯著減少，滑面內質網則增加肥大。

2.4 治療及預后

2.4.1 治療 一般不需要特殊治療，但是應注意避免導致黃疸加重的誘因。苯巴比妥和其他能誘導UGT1活性藥物：給本病患者口服苯巴比妥、格魯米特(導眠能)、氯貝丁酯(祛脂乙酯)1周后血清間接膽紅素會降至正常，其機制可能為膽紅素廓清加速(由于酶誘導)和膽紅素轉換率減低但僅有暫時性效果，苯巴比妥30 mg，3次/d，可以增加Y蛋白的合成，可增加葡萄糖醛酸轉移酶的活力而促進肝細胞的結合功能，以降低高非結合膽紅素血癥。原卟啉錫(Tin-protoporphyrin)能競爭性抑制血紅素加氧酶減少膽紅素生成，但其對本病的價值尚待證明。

2.4.2 預后 先天性非溶血性黃疸為常染色體顯性遺傳病，起病隱匿，癥狀輕，主要表現為黃疸，以非結合膽紅素升高為主，多發生于青壯年，男性多于女性，為良性病變，預后良好，勿需特殊治療[4]。

[1]周福平，胡和平，于鳳海，等.Gilbert綜合征24例臨床分析[J].臨床內科雜志，2005，22(10)：681.

[2]張鳳山，張紅，王兆荃.先天性非溶血性黃疸[J].實用肝臟病雜志，2007，10(2)：141.

[3]陳文彬，潘祥林.診斷學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：50-52.

[4]李汾香，柏國仙，高宏琴.Gilbert綜合征臨床報告3例[J].臨床醫藥實踐，2007，16(2)：156.