淺談老年人用藥特點及合理用藥

266071 濟南軍區青島第一療養院 吳曉華

我國目前已經進入老齡化社會，老年人隨著年齡增長以及身體機能的衰退，藥物的使用不可避免，但藥物具有治療效果和毒副作用的雙重性。有資料統計，老年人藥物不良反應(ADR)相當常見，其發生率是青年人的2～7倍[1]。因此，掌握用藥原則和藥物在老年人體內變化的規律，對減少不良反應和藥源性疾病的發生是十分必要的。

1 老年人藥物吸收、分布、代謝及其作用的特點

1.1 老年人的藥物吸收 ①老年人胃壁細胞功能降低，胃酸分泌約比年輕人減少25%～35%[2]。由于胃酸分泌減少，可使弱酸性藥物如苯巴比妥離子化程度增大，排泄加快，導致其血藥濃度降低。②老年人消化液隨增齡而減少，可使某些藥物如氨芐西林、地高辛的生物利用度降低。③老年人胃蠕動減弱，排空減慢，使藥物進入小腸延遲，藥物在小腸中吸收減慢。④供應胃腸道血液的動脈硬化，使胃腸道供血量減少，65歲以上的老人胃腸道血流量約減少40%，影響藥物的吸收[3]。由于以上的生理變化因素致使老年人對口服藥物的吸收量減少，療效降低。

1.2 老年人的藥物分布 老年人隨著年齡的增長，體內的水分和肌肉組織逐漸減少，脂肪的比例相對增加，這就會引起藥物分布的變化。如水溶性的水楊酸鹽類的分布容積減少，一些親脂性的藥物如巴比妥類鎮靜催眠藥、地西泮及維生素A、D、K等容易在脂肪組織內蓄積，長期服用就可能產生毒性反應。另外藥物進入血循環后，均有不同程度的與血漿蛋白可逆性的結合，由于老年人血漿白蛋白隨增齡而降低，一般75歲以上老年人血漿蛋白要比青年人下降1/4左右[4]，游離藥物濃度增高，毒性增大，如華法令等。

1.3 老年人的藥物代謝 許多藥物在肝臟經微粒體CYP450酶代謝。老年人的CYP450酶活性降低，導致藥物的t1/2延長。這可能是老年人易發生藥物蓄積中毒的原因之一[5]。另外，老年人的功能性肝細胞減少，對藥物的代謝也有一定影響。因此使氨基比林、保泰松、苯妥英鈉、巴比妥、四環素等藥物在血液及組織中的濃度上升，在體內滯留的時間延長20%～50%，有的藥物如地西泮等在體內滯留的時間老年人比年輕人可延長4～5倍[6]。因此會出現更多的副作用，故需適當調整劑量。

1.4 老年人藥物排泄 多數藥物以原型及代謝物的形式由腎臟排出體外。老年人腎血流量減少，65歲老年人僅為年輕人的40%～50%，腎小球濾過率在50～90歲間可下降50%[7]。也就是說，高齡老年人腎臟排泄藥物的能力僅為青年人的1/3，使藥物在體內滯留時間延長，血漿藥物濃度升高，容易出現藥物的蓄積中毒。因此，老年人用藥的劑量要比青年人小的多。尤其是老年人在應用對腎臟有一定毒性的藥物時，更要慎用。

2 藥效學特點

老年人藥效學改變的特點是對大多數藥物的敏感性增加，對少數藥物的敏感性降低，藥物耐受性降低，藥物不良反應發生率增加。老年人對中樞抑制藥敏感性增強，如使用常規劑量的嗎啡可產生呼吸抑制的超敏反應[8]。應用安定、利眠寧、硝基安定等易引起明顯困倦、共濟失調、尿失禁等不良反應。對肝素及口服抗凝劑華法令等，敏感性增強，易發生出血并發癥，甚至腦出血。另外中西藥合用不當也會使藥效降低，導致不良后果，對患者造成危害。如青霉素與黃連、黃芩注射液配伍后可產生沉淀反應降低藥效；紅霉素類與穿心蓮的中藥制劑合用，則能抑制穿心蓮促進白細胞吞噬功能的作用，從而降低穿心蓮的藥物療效[9]。食物與藥物的相互作用不當也可改變藥效動力學。如牛奶與四環素同服，牛奶中的鈣與四環素形成不溶解的復合物；酒精可明顯加強阿司匹林的不良反應等。

3 老年人合理用藥的原則

3.1 避免盲目用藥 老年人常迷信藥物作用，認為“藥物萬能”，有些老年人在遇到許多與疾病無關問題而導致情緒緊張或心情愁悶時就想用藥治療，如剛退休的老年人由于不適應生活環境的驟然變化，會出現頭痛、失眠、焦慮、輕度高血壓、浮腫、厭食、乏力、煩躁等多種癥狀的“退休綜合征”。上述癥狀中焦慮可能是主要矛盾，針對這一主要矛盾，予以心理疏導勸慰，將退休后的生活重新科學安排，使其身心愉快而又充實，再加用少量鎮靜劑或安慰劑就可以取得很好效果。另外老年人希望藥物能使青春常駐、延年益壽，從而濫用補藥、新藥或進口藥。例如長期大量服用營養補益藥，會誘發體內多處骨質增生。作為治療的輔助措施，適當用一些補劑也是可以的，但必須按醫囑服用。

3.2 飲食調節原則 多數老年人體內蛋白質比例降低，加之疾病、消瘦、貧血等原因均影響藥物的療效，應當重視食物的營養選擇與搭配。控制飲酒以避免老年人維生素B族的攝入減少；老年性糖尿病患者要注意調節飲食，以保證降血糖藥物的療效。

3.3 用藥要掌握適應證，減少不良反應 老年人用藥要有明確的適應證，要求用藥的受益/風險＞1，只有治療好處＞風險的情況下才可用藥，有適應證而用藥的受益/風險＜1者不用藥，同時選擇療效確切而毒副作用小的藥物[10]。例如對于老年人的心律失常，如果既無器質性心臟病又無血流動力學障礙，長期使用抗心律失常藥物可增加死亡率，所以應盡量不用或者少用抗心律失常藥。對有些病癥可以不用藥物治療的就不要急于用藥，如失眠、多夢的病人，可通過節制晚間緊張的腦力勞動和煙、茶等收到良效。

3.4 用藥少而精的原則 老年人用藥一定要掌握少而精的原則，對于那些可用可不用和療效不肯定的藥物一律不用。用藥多是引起藥物不良反應的主要因素。據報道，用5種以下藥物不良反應發生率為6%～8%，5種以上發生率為30%～40%，10種以上發生率為50%～70%[11]，盡可能將用藥控制在5種以下。選主要藥物治療，凡療效不明顯、耐受差、未按醫囑服用藥物應考慮終止，病情不穩定可適當放寬，病情穩定后要遵守5種藥物原則；注意選用具有兼顧治療作用的藥物，例如高血壓合并心絞痛者，可選用β受體阻滯劑及鈣拮抗劑；高血壓合并前列腺肥大者，可用α受體阻滯劑。減少和控制服用補藥。老年人并非所有自覺癥狀、慢性病都需藥物治療。如輕度消化不良、睡眠欠佳等，只要注意飲食衛生，避免情緒波動均可不用藥。治療過程中若病情好轉、治愈或達到療程時應及時減量或停藥。

3.5 掌握好最佳的用藥劑型劑量 體弱多病、一次性用藥較多且吞咽困難的老年患者，不宜用片劑、膠囊，可選用液體劑型。老年人胃腸道功能不穩定，不宜服用緩慢釋放的藥物制劑，否則會因胃腸蠕動快而釋放不充分；反之，則是釋放和吸收量增加而產生毒性。老年人對藥物反應和用藥劑量個體差異很大，醫生切不可憑以往經驗用藥。同一個患者在不同年齡時，用藥劑量可相差數倍。對年齡較大、體質量較輕、一般情況較差的老年患者，先從成人劑量的1/10或1/5開始，然后密切觀察病情進行調整，必要時按成人劑量的1/4，1/3，1/2，2/3，3/4等逐漸加量[12]。老年人除維生素、微量元素和消化酶類等藥物可以用成年人劑量外，其他所有藥物都應低于成年人劑量。值得注意的是，并非始終如一的小劑量，可以是開始時的小劑量，也可以是維持治療的小劑量，這主要與藥物類型有關。對于需要使用首次負荷量的藥物(利多卡因、乙胺碘呋酮等)，為確保迅速起效，老年人首次可用成年人劑量的下限。

3.6 掌握好用藥最佳時間 藥物均有各自的最佳吸收和作用時間，若能按此規律給藥可以達到事半功倍的療效。如04：00對洋地黃敏感度約＞平時40倍，胰島素也是在04：00最敏感，此時用藥不僅藥量小，而且療效高、不良反應少[13]。皮質激素在06：00至08：00給藥，不僅可以提高療效而且還可以減少激素的副作用。安眠藥、緩瀉藥應在睡前服，利尿藥應在清晨或白天服以免在患者睡眠時因藥物作用而影響睡眠和休息。降糖藥其中優降糖、糖適平在飯前0.5 h用藥，二甲雙胍應在飯后服用，拜糖平與食物同服。

3.7 加強健康教育，提高老年人用藥依從性 調查顯示，出院6周后有48%的老年患者服藥量比醫囑規定的用藥數量無故減少了一半，另有26%的患者比醫囑規定的藥物用量又無故增加了一倍[14]。高血壓患者約有60%～85%的人不按醫囑服用降壓藥，其中約有50%以上的患者根本就不用藥物治療[15]。嚴格按照醫囑用藥而又將血壓控制在正常或理想水平者只占高血壓患者總數的5%～20%[16]，這也是致使我國心腦血管病的發病率和死亡率居高不下的原因之一。因此，加強健康教育，提高中老年人自我保健水平和用藥的依從性，是提高中老年人合理用藥及療效、保證健康的一個重要措施。

3.8 從患者根本利益出發，遵循個體化原則 在為患者選擇治療措施時，應該是療效最高，副作用最小，價格最低并且要顧及遠期預后和提高生活質量，從患者最高利益(重視遠期預后、提高生活質量、康復最好、副作用最小、價格最低)出發，尊重患者的自身價值和愿望(知情權、選擇權、決斷權和隱私權)，行使醫務工作者的科學引導責任，與患者及其家屬密切協商，制定出一個最佳的個體化治療方案，并根據病情需要及時調整用藥時間、藥物種類、劑量等。

綜上所述，老年人隨著年齡的增長，胃腸功能以及腎臟、肝臟等各部位機體功能有所減弱，使老年人對常用藥劑量和藥物相互作用更為敏感，因此合理用藥對提高老年人的生活質量可取得滿意的效果。聯合用藥時，應注意配伍變化。對于老年人用藥，要掌握每個患者的狀態，個體化用藥，從實際出發，制定最合理的給藥方案，保證用藥的安全、有效，確保廣大老年人的身心健康。

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