腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理綜述

250031 濟(jì)南軍區(qū)第456醫(yī)院 袁洪春 趙偉偉 邢合榮

腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理綜述

250031 濟(jì)南軍區(qū)第456醫(yī)院 袁洪春 趙偉偉 邢合榮

腦卒中是多發(fā)于老年人的常見病，而吞咽障礙是常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命，從而影響疾病的治療過程。本文通過近年來相關(guān)腦卒中患者吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理的探討，對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的早期康復(fù)與護(hù)理進(jìn)行綜述。

腦卒中；吞咽障礙；早期康復(fù)；護(hù)理

吞咽障礙主要是指當(dāng)腦血管疾病時(shí)，控制口、咽、喉、食管的神經(jīng)功能障礙，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、會(huì)厭部肌肉運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙。腦卒中、腦外傷、中樞神經(jīng)感染或脫髓鞘病均可導(dǎo)致吞咽障礙[1]。吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，約50%的急性腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙[2]。吞咽障礙影響病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，容易產(chǎn)生誤咽，引起吸入性肺炎或窒息[3]，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。同時(shí)給患者帶來極大的心理痛苦，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[4]，致使生活質(zhì)量下降，死亡率增高，給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 腦卒中吞咽障礙早期康復(fù)的重要性

腦卒中是吞咽障礙最常見的原因之一。這類患者最大的危險(xiǎn)和痛苦就是常常將水、食物等本應(yīng)咽入食管的東西誤吸入氣管，導(dǎo)致肺部感染；同時(shí)患者常因怕被嗆而拒服水、食物和藥物并因此引起嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，病死率明顯升高。因此，及時(shí)、有效地治療該病癥，盡早恢復(fù)患者的吞咽功能，對(duì)提高患者生活自理能力，改善生活質(zhì)量有重要的意義。積極治療吞咽障礙可明顯改善吞咽功能，一般認(rèn)為，經(jīng)過有效的康復(fù)訓(xùn)練后，多數(shù)患者吞咽功能可以得到很大程度的恢復(fù)或障礙減輕，如喪失最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，將有可能導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食[5]。

2 心理疏導(dǎo)

腦卒中患者在疾病的各個(gè)時(shí)期都有可能出現(xiàn)某些心理障礙或心理問題，其中以抑郁、焦慮、自卑為多[6]。且受嗆咳、誤吸的影響，使患者易產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理。良好的護(hù)患關(guān)系、有效的交流可使患者積極配合治療，而輕松、愉快、安靜的進(jìn)食環(huán)境又可避免患者精神緊張或分散注意力。鼓勵(lì)患者使用健手進(jìn)食，一則增強(qiáng)其成就感，促進(jìn)整體功能的康復(fù)，二則有利于患者自我把握進(jìn)食量和進(jìn)食速度，減少誤咽的發(fā)生或?qū)λ说囊蕾嚒Ｐ睦碜o(hù)理可以改善腦卒中后吞咽障礙病人的抑郁癥狀，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[7]。因此護(hù)士要及時(shí)調(diào)整患者的不良心理狀態(tài)，將心理護(hù)理貫徹始終，以促進(jìn)患者機(jī)能康復(fù)。要建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)健康宣教，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。根據(jù)不同原因有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，正面引導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)社會(huì)環(huán)境以啟發(fā)樂觀、期待的心理，淡化抑郁，消除焦慮、恐懼心理[8]。

3 吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的有效時(shí)間窗

一直以來，在腦卒中殘損中研究最多的是偏癱的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，急性腦卒中患者早期存在的吞咽障礙問題未得到足夠重視。目前大多數(shù)學(xué)者主張腦卒中后吞咽障礙應(yīng)早期評(píng)估和早期治療。臨床實(shí)踐證明：早期、科學(xué)及合理的康復(fù)訓(xùn)練，一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或修復(fù)能力；另一方面早期訓(xùn)練還可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮。吞咽功能障礙訓(xùn)練的最佳時(shí)間為患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48 h格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)大于8分[9]，或者當(dāng)病人意識(shí)清楚生命體征平穩(wěn)，能張口提舌及吞咽時(shí)，即可進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練[10]。馬自萍等[11]報(bào)道，經(jīng)過對(duì)急性腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)早期康復(fù)訓(xùn)練，并采用才藤氏分級(jí)評(píng)價(jià)和才藤氏吞咽障礙療效判定，康復(fù)治療組分級(jí)明顯高于對(duì)照組，康復(fù)組總有效率88%，明顯地減少了臨床神經(jīng)功能受損程度，提高了患者吞咽能力和生活能力。

4 吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的方法

4.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 ①頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練[12]。活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運(yùn)動(dòng)和喉頭運(yùn)動(dòng)；利用頸部屈曲位可以幫助多數(shù)病人引起咽下的反射，圓滑的喉頭抬高，也有把這種體位當(dāng)作防止誤咽的第一步。②頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)[13]。囑病人輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體，鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將病人手洗凈后，作吮手指動(dòng)作，以收縮頰部及輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)，2次/d，每次反復(fù)做5遍。③咽部冷刺激與空吞咽[14]。對(duì)咽部進(jìn)行冷刺激，使用棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑病人做動(dòng)作，3次/d。④呼吸道的訓(xùn)練[15]。呼吸訓(xùn)練，深呼氣→憋氣→咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽；咳嗽訓(xùn)練，努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御能力。⑤模擬吞咽訓(xùn)練。吸氣→屏氣→吞咽→唾液→呼氣→咳嗽。

4.2 進(jìn)食訓(xùn)練 根據(jù)吞咽障礙程度選擇流質(zhì)、半流糊狀食物。方法：①根據(jù)病情囑患者坐起或抬高床頭45°，實(shí)際操作中因人而異。②一口量。每次喂食量取適合于患者的吞咽量。過多，食物會(huì)從口中漏出或在咽部滯留，增加誤吸危險(xiǎn)；過少，難以觸發(fā)吞咽反射。一般從2～4 mL開始逐步增加，亦可每次進(jìn)食后飲少量碳酸鹽飲料1～2 mL，既可刺激誘發(fā)吞咽反射，又能祛除咽部殘留食物，以免引起誤吸。

4.3 針灸治療 針刺治療腦卒中吞咽障礙療效顯著，可改善患者吞咽功能和升高血氧飽和度，明顯減少誤吸，降低疾病危險(xiǎn)性[16]。于秀等[17]選取頸項(xiàng)部風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、供血、廉泉、外金津玉液、吞咽、舌中、人迎進(jìn)行針灸，同時(shí)給患者以冰刺激、舌操、攝食訓(xùn)練等康復(fù)方法，兩個(gè)療程后比單純康復(fù)訓(xùn)練組治愈率高。盛佑祥等[18]將60例腦卒中吞咽障礙患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予吞咽治療儀、基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予上廉泉及兩側(cè)旁廉泉電針治療，有效率觀察組為87.5%，對(duì)照組為64.3%。對(duì)卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行綜合治療可以彌補(bǔ)各種方法的不足，比單獨(dú)的針灸治療、康復(fù)訓(xùn)練治療更為有效，可以明顯改善吞咽功能，減少感染等并發(fā)癥，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。

4.4 高壓氧治療 高壓氧治療與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于臨床，能提高腦卒中后吞咽障礙的療效，減少致殘率及并發(fā)癥。高壓氧與康復(fù)醫(yī)學(xué)在適應(yīng)證上有相同的疾病譜，高壓氧與康復(fù)訓(xùn)練兩者結(jié)合治療腦卒中后吞咽障礙，在功效上起到了互補(bǔ)和加強(qiáng)的作用。兩者結(jié)合有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，利于受損腦細(xì)胞修復(fù)，加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建，利于舌下、舌咽、迷走神經(jīng)功能的恢復(fù)，有助于改善吞咽功能。康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，促進(jìn)病灶周圍組織或未完全損傷凋亡的腦細(xì)胞進(jìn)行功能重組或代償，能極大地發(fā)揮腦的“可塑性”[19]。

4.5 神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)治療 NMES療法在國(guó)外用于吞咽障礙的治療有40多年的歷史，國(guó)內(nèi)近幾年也加以臨床研究和應(yīng)用。但尚缺乏大樣本分析統(tǒng)計(jì)其對(duì)于卒中性吞咽障礙療效的報(bào)道。晉丹丹等[20]通過對(duì)200例吞咽障礙患者分組治療，且創(chuàng)新性地將吞咽障礙患者按照卒中的類型和側(cè)向性不同進(jìn)行分組比較，結(jié)果顯示：NMES治療吞咽障礙有積極顯著的效果。同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于不同類型的吞咽障礙，單側(cè)大腦卒中組療效優(yōu)于雙側(cè)大腦卒中組；腦梗死組療效優(yōu)于腦出血組。NMES治療卒中性吞咽障礙，尤其是單側(cè)大腦半球缺血性腦卒中后伴發(fā)的吞咽障礙療效較好，在療程中鼓勵(lì)患者充分配合治療，給予積極人文醫(yī)學(xué)關(guān)懷，更能起到事半功倍的效果。卒中后腦功能的恢復(fù)在前3個(gè)月，特別是最初的1個(gè)月最快。

5 討論

腦卒中是我國(guó)的常見病，而吞咽障礙是一種常見并發(fā)癥。它是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干損傷產(chǎn)生的假性球麻痹所致，發(fā)生率約50%。吞咽障礙患者不同程度存在食物誤吸、飲水嗆咳，易發(fā)生肺部感染，影響疾病康復(fù)和生活質(zhì)量。

通常以鼻飼來維持吞咽功能障礙患者的營(yíng)養(yǎng)，時(shí)間久了會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，吞咽功能喪失，不利于重建。對(duì)患者進(jìn)行頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練，頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)，咽部冷刺激與空吞咽、呼吸道的訓(xùn)練，模擬吞咽訓(xùn)練，配合針灸、高壓氧、神經(jīng)肌肉電刺激等治療，進(jìn)食方法訓(xùn)練，使患者口、腭、舌、喉肌群得到鍛煉，提高相應(yīng)肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性，使患者盡早建立良好的吞咽反射，減輕并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

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