髂腰肌滑囊擴張的臨床特點和影像學表現

楊志遠，黃 偉，余 東，陳 超

（樂山市人民醫院CT、MRI室，四川 樂山 614000）

髂腰肌滑囊擴張是一種少見的髖關節病變，臨床表現為髖部疼痛、跛行、腹股溝區壓痛，部分患者可捫及囊性包塊或伴有下肢水腫。擴張的髂腰肌囊多繼發于滑膜炎癥和髖關節病變（如股骨頭缺血壞死、化膿性關節炎、關節結核、退行性骨關節病等）。近年來隨著CT和MRI掃描儀在基層醫院的普及，髂腰肌滑囊擴張在臨床診療中愈發受到重視，筆者結合文獻回顧性分析17例典型髂腰肌滑囊擴張的臨床特點和影像學表現，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年5月～2010年5月我院經穿刺抽吸或手術病理證實17例髂腰肌滑囊擴張患者男11例，女6例，中位年齡37歲，病史3月～5年，平均16個月。15例行MRI普通掃描，4例在平掃的基礎上行Gd-DTPA增強，2例做了CT掃描，1例先行CT掃描后再做MRI掃描。17例髂腰肌滑囊擴張患者中單側發病16例，雙側1例，伴有髖關節病變12例，其中股骨頭缺血壞死8例，因外傷后檢查發現病變2例，先天性髖臼發育不良1例，滑膜骨軟骨瘤病1例。臨床表現為不同程度的髖部疼痛、活動受限、跛行及下肢放射性痛。7例出現腹股溝區腫脹，5例腹股溝區可捫及囊性包塊，3例伴有患側下肢水腫，1例病程較長患者出現了患側臀肌及大腿肌肉的輕度萎縮。臨床檢查：患側髖關節功能障礙，腹股溝區輕度壓痛，7例可見腹股溝區腫脹，5例捫及囊性包塊“4”字實驗陽性5例，1例臀肌及大腿肌肉輕度萎縮。病變處皮膚無發紅，觸之皮溫不高。

1.2 檢查方法

MRI掃描設備為Marconi，0.23T，常導掃描儀，體線圈；T1WI（TR：400，TE：10）；T2WI（TR：4000，TE：95）； 脂肪抑制STIR （TR：4086，TE：95）；FLAIR （TR：4163，TE：95） 層 距 ：5mm，層厚：5mm，4例行Gd-DTPA增強，造影劑用量0.2ml/kg，CT為Philips Mx8000D螺旋掃描儀，患者仰臥位，范圍包括髖關節及擴張的髂腰肌囊，層厚、層距均為5mm，連續掃描，攝軟組織窗（45～50HU，250～320HU）。

2 結果

2.1 病變部位、形態、大小、范圍、密度及信號

17例髂腰肌滑囊擴張患者單側發病16例（94%），雙側1例（6%），主要出現于髖臼層面，位于髖關節囊的前緣，髂外動脈或股動靜脈外后方，髂腰肌后緣或內側，在髖臼中心及以上層面為圓形、卵圓形，髖臼中心以下層面呈倒水滴樣（圖2b，4），中間可有肌束或纖維分隔。可沿髂骨基底內側與髂腰肌的間隙向內（上）延伸突入髂腰肌內，也可順著髂腰肌與恥骨肌間隙向外（下）蔓延至小轉子平面（圖2a）。本組病例中上下范圍最大徑線約（冠狀位測量）3.3～6.7cm，最大橫截面積（冠狀位測量）為2.7cm×2.3cm～6.7cm×2.0cm。CT掃描示圓形、卵圓形及倒水滴樣低密度影（圖4），CT值為9～25HU，囊壁顯示不清2例；MRI掃描顯示邊緣清晰銳利囊性信號影，T1WI為低信號，T2WI為高信號，STIR壓脂為高信號，FLAIR為低信號（圖 1a，1b，2a，2b）15 例。 可以見到擴張的髂腰肌囊與髖關節囊側開口5例（圖2b），4例行Gd-DTPA增強，3例囊壁出現細線樣輕度強化，1伴發化膿性感染，滑囊壁明顯增厚。MRI軸位掃描病變形態與CT類似，冠狀掃描可見“臘腸”樣外觀（圖 2a）。

2.2 髂腰肌滑囊擴張毗鄰關系及相鄰髖關節改變

擴張髂腰肌囊將髂外或股動靜脈向前和（或）向內推移（圖2b）11例，9例髂腰肌后（內）側有與該囊相對應的弧形壓跡（圖4），沿髂骨基底內側與髂腰肌的間隙向內（上）延伸突入髂腰肌內5例，順著髂腰肌與恥骨肌間隙向外（下）蔓延至小轉子平面3例。本組病例中單純滑囊擴張5例（29%），合并股骨頭缺血壞死8例（圖4）（47%），因外傷后檢查發現病變2例（12%），先天性髖臼發育不良1例（6%），滑膜骨軟骨瘤病（圖3）（6%）1例。1例股骨頭缺血壞死同時伴有髖關節囊的鈣化（圖4）（6%），出現患側髖關節積液15例（88%）。 7例伴髖關節疾病患者進行了手術治療，術中發現擴張的髂腰肌囊與髖關節囊相交通，開口大小0.8～1.3cm，與影像測量相近似。5例有厚薄不一肌束覆蓋，2例有纖維性分隔。囊內容物為6例淡黃色液體，囊壁較薄，1例為膿性分泌物，囊壁較厚。

3 討論

3.1 髂腰肌囊的解剖

髂腰肌由髂肌和腰大肌組成。腰大肌起自T12～L5椎體外側緣，向下并輕度向外走行。髂肌起自髂嵴下方的髂窩內表面，向前方輕度傾斜走行至髖關節，二者會合后組成髂腰肌共同止于小轉子。髂腰肌囊是髖關節周圍最大、最恒定并且很重要的滑囊，位于髖關節前面和髂腰肌之間，此囊長可達3～7cm，寬可達2～4cm，高達15%人群的髂腰肌囊與髖關節相交通[1]。

圖1a 滑膜炎關節腔積液患者右側髂腰肌滑囊擴張，T2WI高信號，信號均勻，邊界清楚銳利。圖1b 病灶FLAIR上為低信號。圖2a 右側髂腰肌滑囊擴張STIR為高信號，信號均勻，邊界清楚，同時可見關節腔積液。圖2b 示髖臼下方病變呈“倒水滴”樣并與關節腔相通，股動靜脈向前方推移。圖3 滑膜骨軟骨瘤病伴有髂腰肌滑囊擴張，CT可以清晰顯示關節囊內鈣化游離體。圖4 左側股骨頭缺血壞死，股骨頭變形，髂腰肌滑囊擴張呈類圓形，關節腔內及關節囊后緣有粗線樣鈣化。Figure 1a.Synovial membrane inflammatory with right iliopsoas bursa expansion,it showed high and even signal on T2WI.Figure 1b.Low signal on FLAIR.Figure 2a.High and even signal on STIR with joint effusion.Figure 2b.Iliopsoas bursa expansion was connected with joint space.Femoral artery and femoral vein moved forward.Figure 3.Synovial osteochondromatosis with iliopsoas bursa expansion.Figure 4.Ischemic necrosis of femoral head with iliopsoas bursa expansion.

3.2 病因和發病機制

滑囊滑膜炎和髖關節病變是髂腰肌囊擴張的原因[2-5]。正常情況下，髂腰肌滑囊內僅有少量滑液，難以為影像學檢查所顯示。當遭遇創傷、感染等因素致髂腰肌囊滑膜充血、水腫、分泌或滲出增多，過度的分泌或關節囊內滑膜骨軟骨瘤病[6-7]使囊腔充盈擴大，壓力增高，髂腰肌囊和髖關節連接部位發生移位，受到來自髂腰肌（腱）的異常機械磨損[8]。髂腰肌囊和髖關節之間的纖維間隔在關節腔內高壓和髂腰肌（腱）異常磨損的雙重作用下發生破裂，關節囊內的液體流入并充盈髂腰肌囊而使其擴張。少數的髂腰肌囊與髖關節囊之間無纖維分隔存在，當髖關節內滑液或滲出增多時，可直接通過二者間的通道至滑囊內使其擴張[2，4，7]。 Meaney 等[5]報道 14 例髂腰肌滑囊擴張病人均伴有髖關節病變。本組17例中，出現髖關節病變只有12例（71%），與文獻有出入，筆者推測可能與患者就診時間（就診時髖關節病變已緩解）及檢查方式有關，值得進一步探討。

3.3 CT和MRI表現

CT示擴張髂腰肌囊為大小不等的圓形、卵圓形、倒水滴狀或伴有分隔的多個囊腔狀低密度影，大者橫斷面積可達12cm×7cm，囊壁薄而顯示不清，等或略高于肌肉密度，部分在髖臼中心層面下方可見其在關節囊的開口[7-9]。擴張的髂腰肌囊起于關節囊，可向上或向下延伸達髂腰肌起止部[10]，該囊位于髂外或股動靜脈的外后方，上部層面主要偏于血管外側，下部層面主要在血管后方，在髖臼上方，擴大的髂腰肌囊緊貼髂骨基底部內面，在髖臼平面，該囊外側為髂腰肌（腱），后鄰髖關節囊，表面多有厚薄不一的肌束包繞，肌束逐漸變薄或消失。因髂腰肌囊的擴張，其外（前）側的髂腰肌可見深淺不一的與該囊相對應的弧形壓跡，但部分仍有脂肪間隔存在。在髖臼下方，擴大的髂腰肌囊位于恥骨肌的外前方，髂腰肌（腱）內側，形似圓形或倒水滴狀由內上向外下移行，尖端達股骨轉子間內側，但不超過小轉子層面，表面也多無明顯肌束覆蓋，髂腰肌和恥骨肌可受壓變形。MRI軸位掃描病變形態與CT類似，呈長T1、長T2水樣信號影，STIR壓脂為高信號，FLAIR為低信號，與膀胱信號相仿，邊緣清晰銳利。冠狀掃描可見“梭形”或“臘腸”樣外觀。CT和MRI增強掃描囊壁呈輕到中度細線樣強化，合并感染時囊壁增厚，強化明顯。

3.4 髂腰肌滑囊擴張具有診斷特征的臨床及影像學表現

①髖部疼痛、跛行、腹股溝區壓痛，部分可捫及囊性包塊或伴發患側下肢水腫。②圓形、卵圓形及倒水滴狀低密度影或長T1、長T2水樣信號影，部分髖臼層面下方可見到與髖關節囊開口。③STIR呈高信號，FLAIR為低信號，囊內容物無強化。④髂腰肌囊位置恒定，見于髖關節前面和髂腰肌之間，髂外或股動靜脈的外后方。⑤病變起于關節囊，向上可突入髂腰肌內，向下延伸達髂腰肌止部，但不超過小轉子層面。

3.5 髂腰肌滑囊擴張MRI和CT診斷價值

MRI具有良好的軟組織分辨率，可以進行多方位、多參數成像，能更好地顯示擴張髂腰肌囊的部位、范圍、形態、大小和毗鄰關系，對關節腔的少量積液也極為敏感，有時還可發現股骨頭及髖臼病變早期骨髓異常。但在對關節囊壁鈣化及關節腔內鈣化游離體的顯示則不如CT（圖3，4），尤其是MSCT廣泛應用臨床后，也能做到各向同性，不但能準確顯示骨皮質、骨小梁及軟組織的鈣化或骨化，還可顯示非承重區骨性關節面和關節間隙異常。所以對于髂腰肌滑囊擴張及其伴發髖關節病變的判別，MRI和CT應密切結合。

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