剖宮產瘢痕妊娠的MRI特點及MRI對其診治指導價值

石華亮，龐倩蕓，盧再鳴

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產術后的切口瘢痕上，1978年Larsen及Solomon首次報告了1例CSP，并提出了這一概念[1]。早期診斷和及時治療顯得尤為重要。MRI作為無創檢查可用于本病的早期診斷。MRI能通過多維圖像清楚地分辨子宮內膜腔、剖宮產瘢痕和孕囊的關系，明確胎囊部位、子宮肌層的厚度及絨毛是否侵入，并能通過MRI圖像觀察到異位妊娠的特異性出血塊內部的樹狀結構[2-4]。此外MRI能明確區分軟組織影像，在盆腔結構評估方面具有獨特優勢，對臨床治療具有重要指導意義，特別是手術術式的選擇。本文對本院近年經MRI確診或懷疑CSP術后證實為CSP患者的MRI圖像特點及臨床治療過程進行回顧性分析，旨在探討CSP的MRI圖像特點及其對臨床手術指導意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病例來源于2008年7月～2010年4月本院經MRI診斷或懷疑剖宮產切口處CSP，且通過術后病理證實為CSP患者33例。年齡25～42歲，平均32.7歲；其中4例剖宮產2次，其余均為1次；上次剖宮產距本次妊娠7個月～16年；均有停經史，停經時間37～94d；血人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平均升高，為61.4～261664mIU/ml。33例CSP患者中常規孕產檢查發現7例；因無痛陰道流血發現16例；藥流、人流術后陰道不規則流血發現7例；人流后無月經來潮，仍出現早孕反應，HCG仍增高發現1例；藥流術后宮腔殘余，行清宮術后大出血急診轉入2例。

1.2 方法

采用飛利浦1.5T磁共振進行盆腔增強掃描，觀察盆腔結構，重點觀察子宮妊娠囊著床部位及宮頸管形態,妊娠物形態、大小、內部結構及與宮腔、剖宮產切口、宮頸管的關系，以及瘢痕處子宮壁肌層厚度。并追蹤患者的臨床治療及病理結果，對MRI特點及手術術式的選擇進行重點分析。

2 結果

2.1 MRI圖像特點

子宮狹部可見剖宮產瘢痕，呈稍長T1稍短T2信號影。鄰近瘢痕處可見妊娠囊，圓形或類圓形。

2.1.1 妊娠囊特點

①妊娠囊包膜完整，表現為等T1或稍長T1、長T2環形信號影，以T2WI圖像顯示更佳；囊內容物表現為長T1長T2信號，T2WI圖像上較包膜信號強。增強掃描囊壁強化明顯、均勻，內容物強化不明顯（圖1）。33例患者中此種表現者21例，其中，常規孕檢發現6例，少量陰道流血者15例，行MRI檢查前均未經藥物流產或人工流產。②妊娠囊包膜不完整，表現為T1WI圖像等T1或稍長T1信號，T2WI圖像稍長T2、等T2、稍短 T2信號；囊內容物為稍長 T1長 T2、長 T1長 T2、長 T1等T2、等T1等T2混雜信號，增強掃描病灶不均勻強化（圖2）。33例患者中此類患者12例，其中1例行MRI檢查前有陰道大量流血史，10例就診前有清宮史，1例藥流史。

2.1.2 妊娠囊與瘢痕、宮腔、宮頸管及鄰近子宮壁關系

CSP的MRI圖像表現可分為兩類。其中一類妊娠囊種植于瘢痕上，主要向宮腔及宮頸管內生長，植入子宮壁深度淺，與瘢痕及相鄰子肌層分界較清晰，粘連程度輕，子宮壁最薄處相對較厚（圖1）。33例中此類患者18例，子宮壁最薄處約3～10mm。另一類妊娠囊位于瘢痕深部，向子宮肌層生長或向子宮肌層及宮腔同時生長，妊娠囊植入深，與瘢痕及相鄰子宮肌層粘連較重，胎盤植入，甚至較小妊娠囊完全生長于瘢痕處子宮肌層內（圖2）。子宮壁最薄處相對較薄，部分較大妊娠囊突出于子宮輪廓外壓迫膀胱。33例中此類患者15例，子宮壁最薄處約2～4mm，其中4例壓迫膀胱，子宮壁最薄處約2mm。

2.1.3 其他表現

子宮體積增大，子宮內膜增厚。子宮腔內可見長T1長T2信號積液或稍短T1長T2、短T1短T2、等T1長T2信號積血。

2.2 臨床治療過程

33例中3例采取超聲檢測下行刮宮術，其中2例術前口服米非司酮殺胚，1例刮宮術前行子宮動脈栓塞術；3例行開腹病灶切除術，其中1例由宮腔鏡探查后改行開腹病灶切除術；3例行陰式病灶切除術；1例行陰式剖宮取胎術，術中出血不止行陰式全子宮切除術；16例行超聲檢測下宮腔鏡CSP病灶切除術，其中3例術前行子宮動脈栓塞術，1例行藥物殺胚。臨床病例均經病理結果證實為CSP。

圖1 36歲，停經51天；3年前行剖宮產術。圖1a，1b：橫斷面T1WI和T2WI：宮腔內見類圓形妊娠囊，大小約2.9cm×2.7cm，其囊壁完整，表現為等T1稍長T2環形信號影，內容物為長T1長T2信號。圖1c，1d：矢狀面T1WI和T2WI：子宮峽部壁變薄，見斑點狀低信號影（手術瘢痕），妊娠囊與之相鄰，植入肌層淺，妊娠囊主要向宮腔內生長。子宮壁最薄處約5mm。；圖1e，1f：橫斷面T1WI+C和矢狀面T1WI+C：增強掃描妊娠囊壁明顯均勻強化，內容物未見強化。Figure 1.A 36-year-old patient,menolipsis for 51 days,had caesarean section 3 years ago.Figure 1a,1b:T1WI and T2WI of transverse plane,round gestational sac with intact wall in the uterine cavity,size 2.9cm×2.7cm.It showed iso-T1and slightly longer T2signal intensity,with long T1and long T2signal inside.Figure 1c,1d:T1WI and T2WI of sagittal plane;the wall of isthmus uteri was thinner.There were some mottling low signal intensity(cesarean scar)near the gestational sac,imbedded in the superficial muscular layer,most of the gestational sac implanted into the uterine cavity.The thinnest part of the gestational sac was about 5mm.Figure 1e,1f:T1WI+C of transverse and sagittal plane,the gestational sac enhanced,without enhancement of the inner content.

圖2 29歲，停經60天，陰道不規則流血15天，口服藥物流產后持續陰道流血2天；2年前行剖宮產術。圖2a，2b：橫斷面T1WI和T2WI：子宮體積稍大，內膜增厚，子宮前壁限局性變薄，信號不均（手術瘢痕），該處見囊狀長T1長T2混雜信號影（妊娠囊），大小約5.3cm×4.0cm，病灶向肌壁間和宮腔內生長，向右前方突出于子宮輪廓外。圖2c，2d：矢狀面T1WI和T2WI：子宮前壁與妊娠囊界限不清，妊娠囊植入肌層較深，子宮壁最薄處約3mm。膀胱略受壓。上方宮腔內見短T1短T2信號出血影。圖2e，2f：橫斷面T1WI+C和矢狀面T1WI+C：增強掃描妊娠囊及鄰近子宮壁呈不均勻強化。Figure 2.A 29-year-old patient,menolipsis for 60 days,irregular bleeding for 15 days,keep on bleeding for 2 days after oral bills for miscarriage;had caesarean section 2 years ago.Figure 2a,2b:T1WI and T2WI of transverse plane,the volume of uterine was slightly enlarged,with thick,localized thinning at the anterior uterine wall,with uneven signal(cesarean scar),it showed cystic long T1and T2mixed signal,about 5.3cm×4.0cm in size,the focus implanted into muscular layer and uterine cavity,protrude to extrauterine wall at the right anterior side.Figure 2c,2d:T1WI and T2WI of sagittal plane,the margin between anterior uterine wall and gestational sac was blurred,gestational sac imbedded deep into the muscular layer,the thinnest part of the gestational sac was about 3mm.The bladder was compressed slightly.Short T1and short T2bleeding signal intensity at the anodic of uterine cavity.Figure 2e,2f:T1WI+C of transverse and sagittal planes,the gestational sac and the nearby uterine wall showed uneven enhancement.

3 討論

CSP屬于異位妊娠的一種，是一種較罕見的剖宮產遠期并發癥，剖宮產后疤痕處妊娠的發生率為0.45‰，在有剖宮產史的異位妊娠中占6.1%[5]。CSP是剖宮產損傷子宮內膜導致妊娠滋養細胞穿透瘢痕處的微小裂隙著床，侵入肌層生長，絨毛與肌層粘連、植入[6]。如果沒有較早發現，孕周較大時，一旦并發子宮切口胎盤植入甚至穿透則后果嚴重，因此對本病早期診斷尤為重要。對有剖宮產時的早孕患者必須常規檢查以排除CSP，切忌盲目行人工流產術，否則可能導致宮內殘留，甚至術中大出血而需行子宮切除術，而漏診則可能導致胚胎發育過大，胎盤植入深肌層，甚至引起子宮破裂。

3.1 CSP的MRI特點

目前CSP的輔助檢查有超聲、MRI和宮腔鏡等。超聲常被視為CSP診斷的首選方法，甚至有人認為超聲是診斷CSP的金標準[6]。MRI用于超聲檢查的輔助手段[7]。一旦確定或者懷疑CSP，行MRI檢查亦是必要的[6]。它能通過三維圖像清楚地分辨子宮內膜腔、剖宮產瘢痕和孕囊的關系，明確胎囊部位、子宮肌層的厚度及絨毛是否侵入，并能通過MRI圖像觀察到胚囊內部結構[2-4]。此外MRI能明確區分軟組織影像，在盆腔結構評估方面具有獨特優勢，對臨床治療具有重要指導意義，特別是手術術式的選擇[7]。

MRI圖像可見子宮峽部可見剖宮產瘢痕，鄰近瘢痕處可見妊娠囊，圓形或類圓形。本研究中CSP有兩種不同形式，一種是妊娠囊種植于瘢痕上，主要向宮腔及宮頸管內生長，植入子宮壁深度淺，與瘢痕及相鄰子肌層分界較清晰，粘連程度輕。子宮壁最薄處相對較厚。另一種是妊娠囊位于瘢痕深部，向子宮肌層生長或向子宮肌層及宮腔同時生長。妊娠囊植入深，與瘢痕及相鄰子宮肌層粘連較重，胎盤植入，甚至較小妊娠囊完全生長于瘢痕處子宮肌層內。子宮壁最薄處相對較薄，部分較大妊娠囊突出于子宮輪廓外壓迫膀胱。這與Vial等[6]提出CSP的兩種不同形式相符。MRI在診斷CSP時應注意與宮頸妊娠、不全流產及滋養細胞疾病相鑒別。

3.2 MRI對CSP手術術式的指導意義

CSP常用的手術治療方法有：清宮術、剖腹子宮切開取胚術、陰式病灶切除術、宮腔鏡病灶電切術。術前MRI能明確病灶情況及其與子宮肌壁和子宮周圍組織的關系，對上述手術術式的選擇有重要指導意義。

Wang等[8]指出清宮術對于妊娠小于7周且種植子宮肌層不深的剖宮產CSP有效。本組33例患者中3例采取超聲檢測下行刮宮術，其中2例術前口服米非司酮殺胚，1例刮宮術前行子宮動脈栓塞術，均手術成功，出血量少。其MRI圖像顯示3例均妊娠囊主要向宮腔內生長，子宮壁最薄處5～7mm，妊娠囊大小最大者21mm×15mm。由于CSP的妊娠囊與瘢痕及子宮肌層粘連，刮宮時易引起大出血，甚至子宮破裂，特別是妊娠囊植入肌層較深時，所以臨床通常不采取此種術式。7例超聲監測下行吸宮術，其中2例術前口服米非司酮殺胚，手術均成功。MRI圖像特點妊娠囊主要向宮腔內生長，妊娠囊均向宮腔內生長，植入淺，胚囊大小（10mm×7mm）～（3.0mm×3.9mm）。CSP著床處子宮肌壁薄，吸宮時負壓的作用使前壁包塊隨吸頭吸附內凹，易引起肌壁損傷。本組33例患者中5例入院前藥流后清宮后陰道不規則流血，3例人流后陰道流血，2例清宮術中大出血急診轉入。盲目人流、藥流易引起宮腔殘留及術中大出血。由此亦顯示出有剖宮產史的早孕患者行超聲或MRI檢查除外CSP以及確診患者術前行MRI的必要性。

有些學者認為剖腹子宮切開取胚術是目前最好的選擇[6，9]。多用于保守治療失敗或子宮破裂或懷疑子宮破裂需要手術治療以及手術評估其他術式風險較大時，其能夠完全移除病灶、切除微小縫隙，修復瘢痕，減少再發風險，同時HCG下降較快，但仍有手術創傷大、住院時間長、恢復慢等缺點。本組病例中3例行開腹病灶切除術，其中2例就診前未經處置，MRI顯示病灶大小分別為10mm×0.7mm和22mm×28mm，均植入肌層較深，較小者大部位于子宮肌壁內，較大者向外突出，鄰近膀胱壁受壓。病灶較大者術前討論懷疑胎盤植入可能大，出血風險大，術式選擇為開腹病灶切除術；病灶較小者先行宮腔鏡探查，發現病灶粘連，改行開腹病灶切除術。3例中1例術前行刮宮術治療后仍不規則陰道流血。其MRI顯示病灶呈混合信號影，主要向肌壁間及宮腔內生長，病灶與子宮肌壁界限不清，子宮壁最薄處約2mm，且與膀胱壁相近。

陰式CSP病灶切除術適應范圍與開腹病灶切除術相似，但它具有手術創傷相對較小，腹壁無瘢痕等特點。本研究中4例行陰式病灶切除術，其中1例因為術中出血不止改行全子宮切除術。3例陰式病灶切除術患者MRI顯示2例妊娠囊主要向宮腔內生長，較大者病灶大約25mm×24mm，1例妊娠囊向肌壁間及宮腔內同時生長，病灶大小約46mm×30mm，并部分突出于子宮輪廓外，3例中子宮肌壁最薄處均小于4mm。子宮全切患者因藥流后外院人流術中大出血急診轉入，其MRI示病灶大小為62mm×55mm，病灶與子宮壁分界不清，粘連嚴重。

宮腔鏡手術為CSP的治療開辟了新的途徑，提供了一種可供選擇的微創手術方法。宮腔鏡CSP病灶電切術治療具有能直視手術、減少出血、病灶切除確切、血HCG下降迅速、局部包塊吸收較快等特點[10-11]。本研究16例患者行超聲檢測下宮腔鏡病灶切除術，其中3例術前行子宮動脈栓塞術，1例行藥物殺胚。MRI顯示5例病灶主要向子宮腔內生長，病灶植入較淺，子宮壁最薄處約4～6mm。11例病灶向子宮肌壁及宮腔內同時生長，4例病灶植入肌壁較深，7例植入較淺，子宮壁最薄處約3～5mm。但是妊娠囊植入肌層較深，子宮壁病灶處薄，病灶與膀胱壁距離小，宮腔鏡電切術可能引起子宮穿孔、大出血以及膀胱壁損傷等并發癥。MRI能明確CSP子宮以及與周圍臟器的關系，減少手術并發癥的發生。

總之，隨著剖宮產率的升高，CSP發病率亦逐年上升，此癥漏診誤診或治療不當會引起嚴重并發癥。MRI能顯示子宮內膜腔、剖宮產瘢痕和孕囊的關系,明確胎囊部位、子宮肌層的厚度、絨毛是否侵入及病灶與盆腔周圍臟器的關系，能很好的指導臨床治療方案的選擇，特別是手術術式的選擇，能為CSP即時正確診治提供依據。雖然MRI具有檢查時間長的缺點，但是在病情允許的患者應完善MRI檢查指導臨床診治。

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