子宮內膜間質肉瘤超聲表現的初步探討

陳麗霞，李慧敏，李 鵬，陳順平，張 華，戴珂珂

（溫州醫學院附屬第一醫院超聲科，浙江 溫州 325000）

子宮內膜間質肉瘤（ESS）是婦科少見的惡性腫瘤，有局部浸潤及轉移的特點。因超聲聲像圖具有多樣性特點，故超聲誤診率高，給患者帶來不良預后。本文對14例手術病理證實的ESS的超聲特點進行回顧性分析，旨在總結其聲像圖特征，盡可能為臨床診斷提供可靠的依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2003年4月～2010年3月在我院住院并經病理確診為ESS患者14例，其中10例為低度惡性，4例為高度惡性；5例浸潤淺肌層，2例浸潤深肌層，1例浸潤漿膜面，1例宮旁組織浸潤，肌層未見浸潤5例。其中合并子宮肌瘤3例，合并腺肌癥2例，臨床表現為不規則陰道出血11例，無癥狀體檢發現盆腔包塊3例。年齡41～78歲，平均（52.4±13.1）歲，其中6例為育齡婦女，8例為絕經后。

1.2 儀器與方法

美國ATL HDI 5000彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道超聲探頭，頻率為4～8MHz，腹部探頭，頻率為2～5MHz，對患者經陰道超聲或經腹部檢查，重點觀察腫瘤的發生部位、數目、形態、邊界、內部回聲、血流分布，以及測量頻譜多普勒參數。

2 結果

本組中6例（6/14）誤診為子宮良性病變，分別誤診為子宮肌瘤（肌壁間或黏膜下）、子宮腺肌癥合并腺肌瘤或肌瘤，8例提示子宮惡性病變，其中4例均診斷為內膜癌。

2.1 二維超聲表現

Ⅰ宮腔型（圖1），共8例。病灶最大徑4.1～9.5cm。7例位于宮體腔內，1例位于宮頸管內；5例表現邊界清晰，內部回聲均勻或不均勻，其中3例部分呈液性暗區，暗區內見絮狀回聲；3例表現邊界不清，內部回聲均勻或不均勻，1例表現縱切面邊界清晰，橫切面與宮壁分界模糊，內部回聲不均勻。

Ⅱ宮壁型（圖2），共3例。1例表現為絕經后子宮明顯增大，宮壁增厚，回聲偏粗、偏強，分布不均勻，內見低回聲結節。1例表現為宮壁內邊界清晰的低回聲結節，可見小液性暗區，實質部分回聲均勻。另1例表現為宮壁多發性結節，邊界清晰，內部回聲不均勻，其中一個結節邊界清，內部回聲均勻。

Ⅲ宮腔及宮壁型（圖3），共3例。超聲表現宮壁與宮腔相互融合的團塊樣回聲，宮壁局部回聲分布明顯不均勻，宮腔內團塊呈均勻極低回聲或不均勻回聲。

2.2 彩色多普勒及頻譜多普勒特點

圖1 宮腔型二維聲像圖。圖2 宮壁型彩色多普勒血流顯像圖。圖3 宮腔及宮壁型二維聲像圖。Figure 1.Central cavity mass.Figure 2.Myometrial abnormal echogenicity.Figure 3.Central cavity and myometrial mass.

本組病例阻力指數（RI）為 0.37～0.52（0.46±0.05）。本組中11例病灶血流分布半定量分析均表現為Ⅱ～Ⅲ級，其中2例宮壁病灶周邊見環繞血流信號，多條短分支向腫塊內延伸，其余病灶內見多條條索狀血流信號。3例宮腔占位性病變因壞死囊性變，血流分布半定量分析表現為Ⅰ或0級。

2.3 實驗室檢查

其中6例進行CA125及CA199、癌胚抗原檢查：CA199及癌胚抗原均正常，僅1例CA125略高于正常上限。

3 討論

ESS是起源于子宮內膜間質細胞的肉瘤，50%多為圍絕經期，常見癥狀為不規則陰道流血、月經過多或絕經后陰道流血、下腹痛，偶爾觸及包塊[1]。這些表現與一般婦科疾病相似，容易誤診。

分析本組病例聲像圖，得出以下幾個特點：①病灶位置各異，早期位于宮壁肌層或宮腔，晚期宮腔及宮壁均可累及。病灶位置隨病情發展可以發生改變，對該組中2例病例隨訪發現其中1例患者宮壁腫塊完全突入宮腔，宮壁腫塊消失，1例宮壁腫塊逐漸向宮腔內發展，融合成團；②病灶回聲各異，表現為邊界清晰或邊界不清晰的孤立低回聲團塊，內部回聲均勻，或因出血、壞死或囊性變，表現為內部混雜回聲，或表現為宮壁彌漫性回聲改變類似腺肌癥；③宮腔內占位性病灶往往巨大，病灶可以緩慢增大或進行性增大，考慮與惡性程度有關，1例低度惡性病灶隨訪2年增長緩慢，另1例病灶為高度惡性病灶半年內進行性增大；④彩色多普勒顯像對團塊內血流分布按Alder分級法以Ⅱ～Ⅲ級為主，表現為富血供，有學者認為病灶血流呈典型的樹枝狀分布，血流異常豐富[2]，但本組中2例Ⅱ型患者表現為病灶周邊環繞血流，與肌瘤相似。 本組病灶 RI 0.37～0.52（0.46±0.05），與水旭娟等[3]報道的ESS 患者 RI為（0.40±0.04）基本相近。

該病聲像圖表現多樣性，Kim等[4]對10例ESS患者進行分析同樣認為聲像圖是非特異性的、可變化的，為超聲診斷及鑒別診斷帶來了極大困難。故本文根據超聲所見病變發展不同時期的病灶位置及聲像圖特點，將其聲像圖分為3種類型：Ⅰ宮腔型、Ⅱ宮壁型、Ⅲ宮腔及宮壁型。該分型與大體病理[5]是相符的：高度惡性ESS與低度惡性ESS在大體形態上相似，腫瘤形成息肉或結節自宮內膜向宮腔或突至宮頸內口處，與超聲表現Ⅰ型相符；肌層內腫瘤呈結節狀或彌漫性分布，與超聲表現Ⅱ型相符；腫瘤可浸潤周圍肌層部分可浸潤至漿膜下，與超聲表現Ⅲ型相符。通過對不同類型的超聲表現與相應的疾病進行鑒別診斷，可以找到一定的超聲診斷線索。ESS超聲表現為Ⅰ型患者，絕經前女性易誤診為子宮粘膜下肌瘤，本文3例誤診為黏膜下肌瘤，其中2例合并肌壁間肌瘤是誤診原因之一；另1例誤診原因為宮腔病灶呈息肉樣向宮腔內突出，縱切面腫塊與宮壁分界清晰，但是回顧聲像圖仔細觀察可以看到橫切面腫塊與宮壁均分界模糊的；宮腔腫塊浸潤宮壁淺肌層時超聲圖像難以分辨。但粘膜下肌瘤球體感明顯，回聲低，分布不均勻，周邊可探及環形血流，腫塊不巨大（但肌瘤變性除外），黏膜下肌瘤患者腫塊與宮壁分界清晰，隨訪腫塊增大緩慢，腫塊內部不易出現出血、壞死；絕經后女性ESS超聲表現為Ⅰ型患者易誤診為內膜癌，因這類患者往往表現為絕經后陰道出血，臨床癥狀與內膜癌相似。但內膜癌患者一般早期出現癥狀，易早發現，宮腔內腫塊較小；ESS宮腔內腫塊多較大，惡性度越高，出血壞死明顯，通過診斷性刮宮或活檢可以進行鑒別診斷。ESS超聲表現為Ⅱ型易誤診為子宮腺肌癥或腺肌瘤、子宮肌壁間肌瘤，尤其生育期女性。由于病理結構上缺乏肌瘤內部的漩渦狀結構，該類病灶超聲表現為均勻一致的低回聲團塊，不同于子宮肌瘤，后者超聲表現為回聲不均勻呈漩渦狀，兩者彩色多普勒均可探及團塊周邊的環繞血流信號，但ESS團塊內部血流較豐富，并且ESS容易出血壞死[6]。誤診為“子宮腺肌癥或腺肌瘤”的ESS患者表現為月經經期延長，經量增多，久治不愈，但CA125、CA199兩項指標均為正常，據此可基本否定子宮內膜異位癥的診斷[7-8]，若密切隨訪可發現腫塊向宮腔內延伸，通過宮腔鏡下活檢可以確診。此外，絕經后女性因“子宮肌瘤或腺肌癥”而子宮異常增大，且不具有肌瘤的漩渦結構者，應考慮到ESS可能。3例Ⅲ型中2例診斷為內膜癌浸潤宮壁，均為絕經后女性，宮腔病灶與宮壁分界不清，但內膜診刮可排除內膜癌，應考慮到ESS的可能。

綜上所述，以下幾種情況要警惕ESS可能：宮壁腫塊聲像圖上缺乏肌瘤的漩渦結構，彩色多普勒顯示團塊周邊環繞血流且團塊內部血流豐富特點；絕經后子宮異常增大伴宮壁彌漫性增厚類似腺肌癥，血CA125、CA199正常，隨訪病灶逐漸向宮腔內發展；邊界不清的宮腔巨大腫塊，診斷性刮宮排除內膜癌的患者。

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