髁狀突矢狀骨折的診療體會

王文革 鄒文權

髁狀突骨折是頜面部外傷中常見而較難治療的一種疾病，其中尤以髁狀突矢狀骨折（sagittal fracture of the mandibu lar condy le,SFMC）最為難診治[1]，自2000年3月～2009年12月間筆者診治并追蹤隨訪了25例患者共28側髁狀突矢狀骨折，并將其與同期27例30側髁狀突頸部水平骨折進行對比。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例髁狀突矢狀骨折患者中，男性20例，女性5例，年齡18～49歲。受傷原因：17例是交通傷，5例是跌傷，3例是斗毆傷，有3例是雙側髁狀突矢狀骨折，16例伴有下頜骨其它部位的骨折，如下頜骨頦部（10例），下頜骨體部（6例），25例中有11例伴有其它器官如股骨骨折、腦外傷等。

1.2 診療方法 25例患者都表現為受傷后耳屏前疼痛伴不同程度的張口困難、張口疼痛、不能咬合等的癥狀，除16例有下頜骨其它部位的骨折有咬合關系錯亂，另外9例都無開牙合等咬合關系錯亂的體癥，但都不能解釋臨床癥狀，攝口腔全景片或下頜骨正側位片也都不能明確診斷癥狀的原因后，這25例患者共28側髁狀突矢狀骨折都是通過CT或CT三維成像明確診斷的，28側髁狀突中有17側髁狀突的骨折超出關節囊達到髁狀突頸部之下。對于其中的5例患者因其髁狀突矢狀骨折的錯位不明顯（小于5mm），行保守治療；而另外20例患者共23側髁狀突矢狀骨折行手術治療。

手術方法：在耳屏前作拐杖式耳前切口，逐層切開皮膚、皮下組織，腮腺筋膜，腮腺組織，保護好耳顳神經、面神經顳支和顴支，到達關節囊，將術野充分止血后，垂直向切開關節囊，顯露關節下腔和髁狀突，用細骨剝或刮匙將矢狀裂開之髁狀突矢斷面內的血塊刮凈，然后在直視下手法將其復位；在髁狀突關節面下方約1處，沿著髁狀突的水平軸鉆孔，貫穿髁狀突矢狀骨折的斷面，根據術前CT或CT三維成像（特別是髁狀突冠狀位的CT掃描）對髁狀突的內外徑的測定，尤其是對矢狀骨折的斷面位置的測定來確定孔道的深度，用絲弓在孔道內旋出螺紋，將長度與髁狀突內外徑相當的可吸收螺釘旋入髁狀突上已鉆好孔道，即可固定，需要明確的是要根據斷面的位置和范圍來確定用一棵還是兩棵可吸收釘來行內固定術；充分沖洗后吸凈關節下腔內的滲漏液，嚴密縫合關節囊，安放引流條，分層縫合手術創面。術后軟食3月，并囑進行張口訓練，術后半年復查髁狀突冠狀位CT。

2 結果

經過1～5a的追蹤隨訪，手術治療的20例術后無1例出現關節強直，20例患者的張口困難、張口疼痛的癥狀都得以明顯改善，髁狀突改建不明顯，咬合關系基本恢復正常，側向運動有程度不同的困難。張口度有不同程度的變化，但是都大于2，有1例雙側髁狀突矢狀骨折患者有張口型的變化。

5例保守治療后的髁狀突都有程度不同的改建，患者都有不同程度的張口受限和張口疼痛，其中1例患者彈響明顯，側向運動有程度不同的困難。

3 討論

顳頜關節是人體較為復雜的關節之一，既能進行承載較大的咀嚼壓力的咀嚼活動，又能參與靈活的運動如語言活動；這與顳頜關節的解剖結構特別是髁狀突的解剖結構有很大的關系：髁狀突的內外徑約18～24mm，但是雙側髁狀突的水平軸并不平行，略偏向背側，這樣有利于下頜骨的側向運動而不至于脫位，其頂端有前、后兩個關節面，在顳頜關節各種活動中的作用不同[2]；整個下頜骨中髁狀突是比較薄弱的一個環節，在頜面外傷中髁狀突是很容易出現骨折的，但是髁狀突骨折的種類多樣。目前對于髁狀突骨折的分類尚不能取得統一標準，有學者認為根據骨折線將髁狀突骨折分為縱行骨折與橫斷骨折來研究更有臨床意義[3]，這種分類的縱行骨折與目前通常所謂的矢狀骨折有類似之處，骨折都是從髁狀突的關節面向下裂開，有學者認為縱行骨折與髁狀突的特殊解剖形態和外傷受力的方向有關[4]。在髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折對顳頜關節功能的破壞是不盡相同的，表現出的癥狀也就不同。矢狀骨折將髁狀突裂成內外兩部分，在有些內、外斷端完全分離的患者，由于附著在其上的翼外肌的牽引，常可見有一斷端脫離、移位明顯，對關節面的破壞較嚴重，若不及時處理對髁狀突的形態和功能影響很大，因此筆者認為在臨床工作中處理頜骨骨折病人時應當特別關注SFMC，特別是應當注意到其與頸部水平骨折不同的臨床癥狀、診斷方法和治療方法及結果的不同。

髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折的臨床癥狀不完全相同，髁狀突頸部水平骨折移位后由于下頜升支高度下降，一般都有前牙開牙合的癥狀，而髁狀突矢狀骨折的患者前牙開牙合的癥狀，多不明顯，而多數病人的咬合關系正常，多表現為側向運動困難明顯。

圖1 患者口腔全景片未發現異常，CT平掃發現雙側髁狀突矢狀骨折

圖2-3 患者有下頜骨頦部骨折，但不能解釋右耳區疼痛原因，髁狀突冠狀位的CT掃描發現髁狀突矢狀骨折，內側端向前內方移位明顯

髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折的診斷方法也不盡相同，通過常規的攝口腔全景片、下頜骨正側位片或薛氏位片即可對髁狀突頸部水平骨折作出明確的診斷，但是這些常規平片并不能顯示出髁狀突矢狀骨折的情況，因此常會出現對髁狀突矢狀骨折的漏診。目前髁狀突矢狀骨折的診斷需要通過CT或CT三維成像方能明確的，筆者認為對于可疑為髁狀突骨折的患者可以行髁狀突冠狀位的CT掃描即可以明確是否有髁狀突骨折的診斷，還可以鑒別是髁狀突矢狀骨折還是髁狀突水平骨折。

髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折的治療方法也不盡相同，傳統的教科書認為，在磨牙區墊上2～3的橡皮墊，再用頜間牽引使下頜骨下降，能使髁狀突髁狀突復位，這種方法對于頸部水平骨折有一定效果，但是對于矢狀骨折基本無效；頸部水平骨折手術治療時一般情況下可以在不打開關節囊的情況下行復位、內固定術，而髁狀突矢狀骨折通常需打開關節囊方能進行手術，而且由于斷面是矢狀位的，很難用微型接骨板來進行內固定，筆者通常是用一或二棵可吸收釘來行內固定術。

[1]李祖兵,楊學文.口腔頜面創傷治療學[M].武漢：湖北科技出版社,2002：251-265.

[2]皮昕.口腔生理解剖學[M].3版.北京：人民衛生出版社,2004：72-80.

[3]姚軍,周繼林,胡敏,等.髁突縱行骨折與橫斷骨折的對比實驗研究[J].中華口腔醫學雜志,1999,34：178-180.

[4]方一鳴,谷志遠,陳偉建,等.髁突矢狀骨折的影像學特征及臨床分析[J].中華口腔醫學雜志,2001,36：250-252.