藥物流產后清宮150例臨床分析

孫蓉

藥物流產由于具有痛苦小、成功率高、非侵入性手術等獨特等優點，是計劃外懷孕婦女較為樂于接受和選擇的一種流產方式。但是藥物流產后出現的一些問題目前還沒有完全解決，如藥流失敗、陰道流血多、持續時間長，藥流后出現子宮內膜炎等，成為困擾醫患雙方的一大難題。為此，我們總結了我站2005年3月～2008年10月期間1130例藥物流產病例，探討出血原因及清宮時機的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我站2005年3月～2008年10月間，經婦科檢查、尿HCG及B超檢查確診為宮內早孕（同時測量孕囊大小、觀察有無胚芽及原始心管搏動等）且資料完整者1130例。入選條件為：停經49d以內，無藥物流產禁忌癥，能配合隨訪，服藥前被告知藥物流產的利弊及注意事項，并自愿要求行藥物流產者。年齡18～45歲，平均28歲；初孕婦653例，第2胎332例，第3胎以上者142例；有剖宮產者28例；有一次藥流史者35例，2次藥流史16例。

1.2 服藥方法 第一、二日早餐后2h服米非司酮50，晚餐后2h服25，第三天清晨空腹來我站，服米索前列醇0.6（服以上兩藥后均禁食2h），在站內觀察4～6h。記錄孕囊排出時間、出血量（以月經量計算）及不良反應情況。以后7d、15d、1個月復診，如流血超過月經量兩倍或時間超過兩周，立即隨訪。

1.3 統計學分析 采用t檢驗及x2檢驗。

2 結果

在1130例藥流婦女中，完全流產980例，另150例行清宮術，其中服藥后3天內清宮20例（因出血較多），占13.33%；7天內清宮25例，占16.67%；10天以內清宮61例，占40.67%；21天以上清宮44例，占29.33%。清宮后經醫生肉眼和/或病檢為絨毛、蛻膜或機化組織。清宮與年齡、孕產次、孕囊直徑大小及剖宮產史的關系，見表1～4。

由表1可見，年齡≥35歲的患者清宮率顯著高于年齡＜35歲者，兩者相比差異有顯著性意義（p＜0.05）。

由表2可見，孕產次與清宮的關系可見，孕產次≥3次者，清宮率明顯高于孕產次≤2次者。兩者相比差異有非常顯著性意義（p＜0.01），即妊娠次數越多清宮率越高，完全流產率越低。

由表3可見，孕囊直徑≥2的患者清宮率明顯高于孕囊直徑＜2者，兩者比較差異有顯著性意義（p＜0.05）。

由表4可見，既往有剖宮產史者清宮率明顯高于無剖宮產史

表1 清宮與年齡的關系（n,%）

表2 清宮與孕產次的關系（n,%）

表3 清宮與孕囊直徑大小的關系（n,%）

表4 清宮與有無剖宮產史的關系（n,%）

3 討論

3.1 藥物流產的適應癥 米非司酮終止早孕異常出血的主要原因是不全流產、蛻膜排出緩慢和局部內分泌因素影響子宮內膜的修復[1]。本組150例行清宮術刮出組織為絨毛、蛻膜或機化壞死組織支持這一觀點。本組資料顯示，年齡越大、孕囊直徑越大清宮率越高（p＜0.05）；胎產次越多、有剖宮產史者藥流后清宮率越高（p＜0.01）。因此，在臨床上我們要注意對年齡大、多胎多產或有剖宮產史婦女藥流后的觀察。發現異常出血及時處理。本組資料還顯示，妊娠天數越小完全流產率越高（p＜0.01），與文獻報道一致[2]。但在臨床上也不能盲目追求妊娠越小越好，因停經時間太短妊娠診斷難以確定，并容易造成宮外孕的誤診[3]。我們認為，＜40天的妊娠需藥流，不但要做婦科雙合診檢查，還必須做B超（陰道B超為佳）輔助診斷。

3.2 異常出血的處理 藥物流產后持續陰道出血和藥流失敗是藥物流產中最困繞醫患雙方的問題，目前還沒有一個很好的解決方法。有關藥流不全和流血原因的報道很多，如蛻膜殘留、宮腔內有凝血塊、子宮內膜炎、宮縮不良、卵巢功能狀態、藥物本身因素[4]等。除此之外，患者的年齡、孕產次、孕囊大小、有無剖宮產史等均對流產效果有影響。所以，嚴格掌握藥物流產的適應癥，可有效降低藥流失敗及藥流不全陰道流血的發生。高天陽等[5]報道，藥流后出血時間≥10天，繼續保守治療并不能提高藥流成功率，且隨出血時間延長可引起子宮內膜炎或盆腔炎增加。劉鄆筑等[6]報道，子宮內膜炎的發生率與流血時間呈正相關。結合本組資料，我們認為出血超過10天應行清宮術為宜。當然，出血多者可酌情隨時清宮，清宮術前行B超檢查，有助于術者操作判斷，但要注意B超與臨床結合分析。

[1]邱曉燕.米非司酮抗早孕宮腔組織的病理學意研究[J].中華婦產科雜志,1999,34（5）：272-274.

[2]姜慧.米非司酮終止妊娠與時限關系分析[J].中國計劃生育雜志,2002,5：309-310.

[3]弋海棠,喬攀峰.藥物流產致輸卵管妊娠破裂30例分析[J].適用婦產科雜志,2002,18（1）：61.

[4]王振海,吳瑞芳,李瑞珍,等.延長米非司酮配伍米索前列醇序貫用藥時間預防流產后出血的研究[J].中華婦產科雜志,2000,35（9）：544.

[5]高天陽,李春梅,謝元媚,等.藥物流產后持續陰道流血清宮時機的探討[J].實用婦產科雜志,2007,23（9）：566-567.

[6]劉鄆筑,盧薇,黃茂蘭,等.B超宮、腔鏡、病理、生殖激素測定在藥物流產后出血病因診斷中的應用[J].實用婦產科雜志,2005,2（1）：57-58.