黃色肉芽腫性膽囊炎的超聲表現分析

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種以膽囊慢性炎癥為基礎，伴有黃色肉芽腫形成，重度增生性纖維化及泡沫組織細胞為特征的炎性病變。XGC其術前影像學表現易與肝膽管惡性腫瘤和膽囊癌相混淆[1]。為此，回顧性分析我院2008年5月～2010年5月經手術、病理證實的16例XGC患者的超聲聲像圖表現，以提高超聲對XGC的診斷價值。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年5月～2010年5月經手術、病理證實的XGC患者16例，男性7例，女性9例，年齡30～76歲，平均年齡約54.8歲。16例患者均以右上腹反復疼痛而來我院就診，其臨床癥狀與一般膽囊炎十分相似，其中，畏寒、發熱10例；8例伴有惡心、嘔吐；黃疸1例。病程為3個月～20余年不等。體檢：所有患者均有不同程度的右上腹壓痛，反跳痛，膽囊區捫及質硬腫大膽囊10例。

1.2 儀器與方法 應用EUB5500、GE500PRO、HD11超聲儀，探頭頻率2～5MH z。按超聲檢查膽囊及膽道系統常規方法，觀察膽囊的大小，囊壁的厚度及內部回聲情況，膽囊內有無結石，膽管有無結石及擴張，當發現膽囊內有腫塊或囊壁明顯增厚時，用超聲多普勒血流顯像觀察腫塊內血供情況。

2 結果

2.1 超聲聲像圖表現（見表1） 16例病例均有膽囊壁的增厚，壁厚3.2～17mm,平均增厚約6.4mm,其中，彌漫型增厚15例，局限型增厚1例。膽囊壁增厚壁間見小低回聲結節2例，壁上見彗星尾征2例，CDFI壁上見血流信號5例，其中，1例測量多普勒信號，Vm ax46cm/s,RI0.69（圖1）。超聲提示膽囊腫大10例，其中，8例因頸部結石嵌頓所致，膽囊萎縮2例，內均充滿結石。16例病例中，15例膽囊內有結石，其中1例合并膽總管結石，膽囊內膽汁淤積10例，門靜脈旁見腫大的淋巴結1例，膽囊旁局限性積液1例，膽囊與肝臟邊界不清3例。超聲提示為膽囊癌1例（圖2），其表現為膽囊底部從膽囊壁向腔內突起的一菜花狀等回聲團，大約14mm×33mm,內回聲均，CDFI內探及點狀血流信號。

2.2 手術及病理 所有病例均行膽囊手術切除，其中1例加膽總管探查術（發現膽總管結石2顆），術中見膽囊均與周圍組織粘連，膽囊壁增厚，質硬，漿膜下均見黃綠色或淺綠色結節，除1例外余均發現膽囊結石，其中8例頸部嵌頓膽囊腫大，嵌頓處黏膜糜爛，與周圍組織粘連或被網膜包繞。M irizz綜合征1例，1例門靜脈旁見一枚大小越20mm×30mm的腫大淋巴結。所有病例術后病理均診斷為黃色肉芽腫性膽囊炎。

表1 16例黃色肉芽腫性膽囊炎的超聲表現[n（%）]

圖1 膽囊內多發性結石頸部嵌頓，膽囊壁明顯增厚，壁上見多條短棒狀血流信號

圖2 膽囊底部壁局限增厚，內見點狀血流信號

3 討論

3.1 病因 黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）又稱為纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊蠟樣色素肉芽腫等，其發病率為0.7%～13.2%，1976年M cCoy等[2]正式將其命名為XGC。此病的發生機制目前尚不清楚，多數學者認為，XGC是膽囊急性炎癥和梗阻綜合因素所造成的，膽汁經破裂的Rok itansky-Aschoff氏竇和潰瘍病灶，浸潤至膽囊壁及周圍組織，同時組織細胞增生并吞噬膽固醇形成特有的泡沫細胞，隨著病程進展，纖維組織增生，形成炎性肉芽腫塊。本組病例16例中15例患者存在膽囊結石（93.7%），8例患者有膽囊頸部結石嵌頓及1例膽總管結石（56.2%），同時有9例存在膽汁淤積（56.3%），因此，我們認同上述觀點。

3.2 病理 XGC病理特征為膽囊壁增厚，內見黃色或棕色結節，鏡下肉芽腫內見特征性泡沫細胞，其按形態及累及范圍分為兩種：（1）局限型：膽囊壁間形成單個或多灶性黃綠色結節；（2）彌漫型：病變彌漫，向內侵及粘膜，向外侵及脂肪結締組織與鄰近器官。本組病例膽囊壁均有不同程度的增厚，同時膽囊壁毛糙，凹凸不平，其中2例膽囊壁上發現低回聲結節，術后病理證實其為黃色肉芽腫結節，這些說明超聲可以將XGC部分病理改變以聲像圖的形式表現出來。

3.3 超聲表現 本組16例病例中，術前提示僅1例，誤診為膽囊癌1例，其余均未提示黃色肉芽腫性膽囊炎，這說明目前該病在超聲表現上仍然沒有特征性的表現。我科經過對16例病例的分析認為有以下情況時應考慮XGC。（1）膽囊壁的增厚，以彌漫性為主，也可局部增厚，經治療后膽囊壁增厚始終存在。（2）膽囊頸部結石嵌頓，造成膽囊明顯腫大，膽囊內膽汁淤積。（3）膽囊壁內見低回聲結節，則高度提示黃色肉芽腫，本組見1例。（4）本組有5例，膽囊壁增厚均超過8mm，膽囊壁上探及星點狀彩色血流信號，其中1例呈條狀，并測及多普勒信號，其余均未測量多普勒信號。其中局限性1例，增厚的區域呈菜花狀，內探及點狀血流信號，同時第一肝門區顯示淋巴結腫大，這使得與膽囊癌幾乎無法鑒別診斷。目前，對膽囊黃色肉芽腫的超聲多普勒特征研究并不多見，相關的個案報道[3-4]提示其與膽囊癌的多普勒聲像圖相似。因此，現在很難將其應用到鑒別診斷中去，有待于進一步的研究。

4 結論

總之，XGC術前通過影像學診斷十分困難，尤其局限性XGC與膽囊癌的鑒別診斷尤其困難。由于XGC與膽囊癌的手術處理完全不同，所以，術中病理是診斷的關鍵，如術中明確診斷為XGC則不用盲目擴大手術切除范圍。

[1]殷薇薇,黃朝暉.黃色肉芽腫性膽囊炎的影像學表現[J].中國臨床醫學影像雜志,2004,15（9）：537.

[2]McCoy JJ,Vila Petrossian G.Xanthogranulomatous cholecystitis：Report of two cases[J].JSC Med ASSOC,1976,72：78-79.

[3]夏建國,陳國琴.黃色肉芽腫性膽囊炎誤診為膽囊息肉樣病灶一例[J].上海醫學影像雜志,2001,10（3）：240.

[4]李紅,房世保.慢性黃色肉芽腫性膽囊炎超聲表現1例[J].中國超聲醫學雜志,2010,26（4）：376.