31例不典型胎盤(pán)早剝臨床診斷及分析

周莉

不典型胎盤(pán)早剝因初診時(shí)缺乏典型的臨床癥狀和體征，且大部分B超下也沒(méi)有明顯改變從而導(dǎo)致臨床上漏診、誤診率高，部分患者因診斷延誤和處理不及時(shí)而造成嚴(yán)重后果，甚至危及母兒生命。本文對(duì)我院產(chǎn)科2005年1月～2009年12月產(chǎn)后確診的31例不典型胎盤(pán)早剝的病例資料進(jìn)行回顧性分析。對(duì)不典型胎盤(pán)早剝的診斷方法進(jìn)行探討，以求找到更好的診斷方法，降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2009年12月我院產(chǎn)科住院分娩孕產(chǎn)婦共8316例，確診為胎盤(pán)早剝的有53例，發(fā)病率為0.64%。孕婦年齡22～36歲，孕齡25+～40+周。入院當(dāng)時(shí)無(wú)持續(xù)性腹痛腰痛、高張性宮縮、子宮壓痛者為不典型胎盤(pán)早剝31例，占58.5%。初產(chǎn)23例，第二次生產(chǎn)6例，第三次生產(chǎn)2例。

1.2 診斷和分型 均經(jīng)產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓積而確診。輕型胎盤(pán)早剝面積不超過(guò)胎盤(pán)面積的1/3，重型胎盤(pán)早剝面積≥1/3胎盤(pán)面積。

1.3方法從發(fā)病誘因、臨床癥狀和體征、胎兒監(jiān)護(hù)及B超檢查等方面，對(duì)31例不典型胎盤(pán)早剝患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。限9例（29.0%），死胎2例（6.5%），新生兒輕度窒息3例（9.7%），重度窒息1例（3.2%），新生兒死亡1例（3.2%）。我院31例不典型胎盤(pán)早剝患者，產(chǎn)前診斷18例，漏診誤診13例，準(zhǔn)確率為58.1%。

表1 31不典型胎盤(pán)早剝的首發(fā)臨床癥狀

3 討論

3.1 胎盤(pán)早剝誤診漏診的原因分析 胎盤(pán)早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.46%～2.1%[1]，國(guó)外發(fā)病率為1%～2%，治愈后再?gòu)?fù)發(fā)率為8.84%[2]。根據(jù)我院5年統(tǒng)計(jì)資料顯示發(fā)病率為

表2 31例不典型胎盤(pán)早剝的B超及胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因 31例不典型胎盤(pán)早剝產(chǎn)婦中，13例（41.9%）無(wú)明顯誘因，胎膜早破（2例靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)）7例（22.6%），子癇前期4例（12.9%），臍帶纏繞2例（6.5%），子宮肌瘤、外傷、肺炎、慢性腎炎、臍帶過(guò)短各1例（3.2%）。

2.2 首發(fā)臨床癥狀 不典型胎盤(pán)早剝首發(fā)癥狀多不典型，31例中僅6例（19.4%）為腹痛伴陰道流血的，無(wú)痛性活動(dòng)性陰道流血11例（35.5%），其余則表現(xiàn)為臨產(chǎn)先兆及胎動(dòng)異常。詳見(jiàn)表1。

2.3 B超及胎兒監(jiān)護(hù) B超通過(guò)二維超聲顯示胎盤(pán)異常增厚、胎盤(pán)內(nèi)和周邊異?；芈晠^(qū)，結(jié)合CDFI（彩色多普勒血流顯像）進(jìn)行診斷。胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)：主要表現(xiàn)為基線平，變異差，胎動(dòng)后無(wú)明顯加速反應(yīng)，甚至有輕度減速，或出現(xiàn)規(guī)律、頻發(fā)（間隔約1～3m in）中等強(qiáng)度的刺激性宮縮波；重型胎盤(pán)早剝均有胎心監(jiān)護(hù)異常表現(xiàn)，主要為基線＜120bpm或不規(guī)則，變異消失甚至頻發(fā)大幅度減速。詳見(jiàn)表2。

2.4 母兒結(jié)局 31例不典型胎盤(pán)早剝中輕型23例（74.2%），重型8例（25.8%），其中，2例入院觀察1天后終止妊娠。陰道分娩8例（25.8%），剖宮產(chǎn)23例（74.2%）。產(chǎn)后出血5例（16.1%），3例子宮卒中，其中2例經(jīng)應(yīng)用縮宮劑及熱鹽水敷后子宮收縮仍差，即行Blynch術(shù)，所有不典型胎盤(pán)早剝病例中無(wú)一例行子宮切除的。胎兒生長(zhǎng)受0.64%。因胎盤(pán)早剝的診斷還存在很大的誤區(qū)，尤其是不典型胎盤(pán)早剝的誤診及漏診率竟高達(dá)33.5%[3]，我院統(tǒng)計(jì)的產(chǎn)前診斷率僅58.1%。根據(jù)本組資料分析造成這種現(xiàn)象的原因：（1）31例不典型胎盤(pán)早剝中74.2%為輕型胎盤(pán)早剝，其中41.9%沒(méi)有明確誘因，早期多數(shù)患者無(wú)典型癥狀，根據(jù)表2中的臨床表現(xiàn)，可知25.8%的患者僅表現(xiàn)為不規(guī)則腹痛、見(jiàn)紅，易誤診為足月臨產(chǎn)先兆或先兆早產(chǎn)盲目安胎治療，且應(yīng)用宮縮抑制劑后可緩解高張性宮縮而延誤診斷。（2）過(guò)分依賴(lài)B超結(jié)果 由于胎盤(pán)位置、胎盤(pán)剝離的大小及胎盤(pán)早剝B超診斷經(jīng)驗(yàn)等原因，單純的B超檢測(cè)存在局限性。B超檢測(cè)僅對(duì)重度胎盤(pán)早剝者敏感性較高，CDFI顯示胎盤(pán)發(fā)生剝離位置處血腫區(qū)無(wú)彩色血流信號(hào)是胎盤(pán)早剝的特征性聲像[4]。B超陰性不能完全排除不典型胎盤(pán)早剝。（3）胎心監(jiān)護(hù)使用不足 胎心監(jiān)護(hù)受妊娠周數(shù)、孕婦體位、飲食以及藥物的影響顯示誤差較大，所以一次異常不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)孕婦應(yīng)采取動(dòng)態(tài)檢測(cè)。且胎監(jiān)異常對(duì)胎盤(pán)早剝?cè)\斷缺乏特異性，故不能單純以胎監(jiān)異常作為胎盤(pán)早剝的確診依據(jù)。我院在臨床中發(fā)現(xiàn)，胎監(jiān)出現(xiàn)刺激性宮縮波對(duì)胎盤(pán)早剝有一定的臨床診斷價(jià)值。

3.2 胎盤(pán)早剝的對(duì)策 針對(duì)以上誤診漏診原因，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在孕婦出現(xiàn)不明原因的早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)前出血排除了前置胎盤(pán)、宮頸陰道病變出血、帆狀胎盤(pán)血管前置出血后應(yīng)警惕胎盤(pán)早剝，臨床上應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)、嚴(yán)密觀察病人腹痛腰酸程度、陰道出血情況、子宮高度及張力、子宮壓痛、生命體征、血色素及凝血功能、胎監(jiān)、B超等各項(xiàng)指標(biāo)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備一定的B超基礎(chǔ)，以便可以隨時(shí)做B超觀察胎盤(pán)后血腫的變化，及時(shí)果斷地終止妊娠，以降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率。

3.3 本研究發(fā)現(xiàn)31例不典型胎盤(pán)早剝病例中有9例（29%）合并FGR，從而推測(cè)FGR可能是胎盤(pán)早剝的潛在性病因之一。因?yàn)镕GR的病因之一是胎盤(pán)早期發(fā)育時(shí)，子宮螺旋動(dòng)脈重鑄受阻，僅達(dá)內(nèi)膜層，此推測(cè)尚有待于進(jìn)一步大樣本臨床和病理研究證實(shí)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者還開(kāi)展了胎盤(pán)早剝的生化指標(biāo)研究，臍動(dòng)脈S/D值，CA125以及AFP水平作為胎盤(pán)早剝的一個(gè)較早標(biāo)志[5]。

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