腎病綜合征患兒院內感染危險因素分析

劉衛周

(廣東四會市人民醫院`兒科,廣東 四會 526200)

腎病綜合征(nephrotic syndrome NS)是兒科常見疾病,由于采用激素治療常導致患兒免疫力低下,極易并發感染,同時感染會加重腎臟損害,使病情惡化或者反復。本文回顧性分析我院普兒病區2005年1月至2010年1月腎病綜合征患兒的院內感染情況及危險因素,從而為制定有效措施提供客觀依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2005年1月至2010年1月兒科住院腎病綜合征患兒123例,男73例,女50例,年齡6月～12歲,平均5±3歲。其中≥3歲78例(63.4%),＜3歲45例(36.6%)。原發性腎病綜合征114例(92.6%),繼發性腎病綜合征9例(7.3%)。所有患者均采用激素中長期療法,76例聯合免疫抑制治療。

1.2 診斷標準

腎病綜合征的診斷標準按照中華醫學會兒科學分會腎臟病協作組2000年珠海會議關于腎病綜合征的診斷標準(即大量蛋白尿,尿蛋白+++～++++,每周3次;24小時尿蛋白定量≥50 mg/kg血漿白蛋白＜30 g/L;血漿膽固醇＞5.17 mmol/L;不同程度水腫[1]。醫院感染的診斷標準均為入院48 h后發病,符合衛生部2001年頒發的院內感染診斷標準[2]。

1.3 研究方法

以我院2005年1月至2010年1月兒科住院123例腎病綜合征患兒為調查對象,采用回顧性的調查方法,逐個查閱分析病歷記錄、醫囑、各項檢查結果,對各個患兒的年齡、性別、住院天數、病程、血漿白蛋白、院感前抗生素使用情況進行χ2檢驗,以P＜0.05為有統計學差異。資料來源于本院病案室。

1.4 治療方法

入院確診腎病綜合征后均用潑尼松每天2 mg/kg(總量不超過60 mg),分3次口服,如4 w內尿蛋白轉陰,則轉陰后至少鞏固2 w,如4 w內尿蛋白未轉陰,繼服至轉陰后2 w,一般8 w,最長不超過12 w,然后改隔日2 mg/kg/d清晨頓服4 w,再根據具體情況逐漸減量,或加免疫抑制劑。發生院內感染后考慮細菌感染的給予青霉素類或頭孢類單一抗生素治療,少數感染嚴重的聯合給予2種抗生素治療,考慮病毒感染的加用抗病毒藥物,在用抗生素前作微生物培養送檢,明確感染病原的調整治療方案。

1.5 統計學處理

所有統計分析均在SPSS17.0分析軟件包中完成。記數資料比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腎病綜合征患兒院內感染情況和院感部位

本組患者123例,其中26例有院內感染,占21.1%,而據院感科查到資料,同期其他患兒院內感染發生率為3.1%,兩者比較差異顯著(見表1)。均為單一部位感染,最常見是上呼吸道感染,發生率為38.5%(10/26),其次為消化道,發生率為19.2%(5/26),鵝口瘡發生率為15.4%(4/26),下呼吸道發生率為11.5%(3/26),尿路感染發生率為7.7%(2/26),原發性腹膜炎發生率為3.8%(1/26),皮膚、軟組織感染發生率為3.8%(1/26)。

表1 腎病綜合征患兒與同期住院患兒的院感發生情況Tab.1 Comparison of hospitalized in fection between nephrotic sydrome ch ildren and other hospitalized children

2.2 腎病綜合征患兒性別、分類、血漿白蛋白水平以及治療方法對腎病綜合征院內感染發生率的影響

本組患兒中,男73例,發生院感15例(20.5%),女50例,發生院感11例(22.0%),原發性腎病綜合征114例,院內感染發生率為11.4%(13/114),繼發性腎病綜合征9例,其中過敏性紫癜6例(66.7%),藥物引起2例(22.2%),系統性紅斑狼瘡1例(11.1%),院內感染發生率為11.1%(為系統性紅斑狼瘡患兒),血漿白蛋白≥20 g/L院感發生率為22.0%(18/82),血漿白蛋白＜20 g/L院感發生率為19.5%(8/41),潑尼松未加免疫抑制劑治療院感發生率為20.7%(19/92),加免疫抑制劑治療院感發生率為22.6%(7/31)。經χ2檢驗,各組別間院感率無統計學意義,P＞0.05(見表2)。

2.3 年齡、病程、住院時間、院感前抗生素對腎病綜合征患兒院內感染發生率的影響

本組患兒中,≥3歲院感發生率為15.4%(12/78),＜3歲院感發生率為31.1%(14/45),年齡越小,發生率越高,病程≥3年院內感染發生率為37.5%(12/32),病程＜3年院內感染發生率為15.3%(14/91),住院時間≥15天,院感發生率為33.3%(13/39),住院時間＜15天,院感發生率為15.5%(13/84),院感前無抗生素,院感發生率為13.6%(8/59),院感前用一聯及以上抗生素,院感發生率為28.1%(18/64),經χ2檢驗,各組別間院感率有統計學意義,P＜0.05(見表2)。

表2 腎病綜合征患兒院內感染危險因素分析情況[例(%)]Tab.2 Analysis on risk factors for hosp italized infection of nephrotic sydrome child ren

3 討論

腎病綜合征患兒抵抗力低下,院內感染是住院期間常見的并發癥之一,而感染會導致患兒病情惡化或反復,嚴重影響治療效果,也是引起死亡的主要原因。本研究旨在探索其院內感染的危險因素,從而為制定有針對性的應對措施提供客觀依據。

腎病綜合征易并發感染,其感染機制包括腎病綜合征活動期會產生免疫抑制因子,極大抑制了T、B淋巴細胞的生成,從而使患者免疫力下降[2]。此外,由于腎功能的損害,尿液中大量丟失IgG,并且由于患者全身營養狀況下降,蛋白質營養不良,導致患兒免疫球蛋白G和A降低,同樣降低患者免疫力;除了免疫球蛋白方面,補體成分也由于補體旁路途徑受到影響,從而導致其成分下降,其下降與血漿蛋白的下降相一致[3]。長期腎功能損害導致低轉鐵蛋白及低鋅血癥,同樣可以導致機體抵抗力下降。患者由于全身水腫,使其循環效率降低,為細菌滋生提供了良好的場所,也大大提高了院內感染的發生率[4]。

本研究發現,本組患者123例,其中26例有院內感染,占21.1%,而同期其他患兒院內感染發生率為3.1%,兩組間χ2檢驗,統計學差異顯著(P＜0.01)。對其各因素進行χ2檢驗發現,患兒的年齡、病程、住院時間及院內感染前抗生素使用情況是導致院內感染的高危因素,各組別間比較有統計學差異(P＜0.05),這充分說明院內感染與上述各高危因素有密切聯系,因此應對患者采取針對性的措施,盡可能降低院內感染的發生率。

住院時間越長,與院內病菌接觸的機率就越高,是院內感染發生率升高最直接的原因,因此應盡可能縮短患者住院時間,原有感染控制、癥狀消失后應及時出院,并對患者出院后活動、飲食及用藥給予指導,定期門診復查,鼓勵患者戰勝疾病的信心。

患兒的年齡和病程與院內感染發生率息息相關,歸根到底是與患者自身免疫力有關。病程越長、患兒年齡越小,其自身免疫力越低,導致院內感染機率明顯上升,因此對年齡小、病程長的患者應給予針對性的處理,應加強監測生命體征及相關實驗指標的改變,動態了解病人的病情變化,盡可能給予患者安靜舒適的環境,安排單獨病房,避免患者與污染源的直接或間接接觸,減少探訪時間和次數,最大限度的保護病人免受感染,對伴有營養不良、免疫功能低下、嚴重感染、免疫抑制劑使用者,應加強支持治療,必要時加用免疫球蛋白,提高自身免疫力。

由于尿中長期大量丟失蛋白及考慮生長發育的需要,應給予足夠的蛋白。但研究發現,腎病狀態尚未緩解時,攝入過高蛋白對提高血漿蛋白水平并無幫助,尿中排出更多蛋白,且有可能加速腎小球硬化,故通常每天供給1.2～1.8 g/kg即可,并應供給高生物價的優質蛋白如乳、蛋、魚、瘦肉等[5],同時應指引患者避免高膽固醇、高脂肪飲食,從而為患者提供科學合理的能量攝取,最有效地補充蛋白質,以提高自身免疫力,降低院內感染的發生率。尋勱等[6]報道血清白蛋白水平越低,則院內感染發生率越高。與本組研究不同血漿白蛋白水平的患者其院感發生率比較無統計學意義(P＞0.05)不一致,可能是由于本組例數較少所致。

抗生素是治療感染的有效藥物,但是濫用抗生素易致二重感染和耐藥菌產生,合理使用抗生素,保持激素治療的足量、足療程,才能提高治療效果。腎病綜合征患兒免疫力低下,易合并感染,加之廣譜抗生素的應用,導致正常菌群失調,而醫院獲得性感染的致病菌多為一些耐藥菌,從而增加治療難度和易致嚴重感染。本組研究顯示院感前使用抗生素的和院感前未使用抗生素的患兒院感發生率比較有統計學意義(P＜0.05),因此合理使用抗生素,及時正確采集標本送檢細菌學培養,以明確診斷,針對性使用抗生素,將感染控制在早期,避免嚴重感染的發生。同時,嚴格要求患者按時按量、足療程服用激素,并對其進行健康宣教,說明按量、足療程服用激素的重要性,并告之說明隨意減量或停藥的危險性,從而提高患者服藥依從性,增加配合度,提高治療療效,縮短住院時間,同樣能降低院內感染的機率。

綜上所述,為避免腎病綜合征患兒院內感染,應增強患兒免疫力,并盡可能縮短住院時間,減少感染機率,同時應合理使用抗生素,提高治療療效,減少復發。

[1] 中華醫學會兒科學分會腎臟學組.小兒腎小球疾病的臨床分類,診斷及治療[J].中華兒科雜志,2001,39(12)：746-749.

[2] 衛生部醫政司醫院內感染監控小組.醫院內感染的診斷標準[J].中華醫院管理雜志,1990,6(5)：306.

[3] 許能鋒,吳斌,楊柳青,等.腎病綜合征患兒醫院呼吸道感染危險因素研究[J].中華兒科雜志,2004,39(6)：365.

[4] 黨西強,易著文,王秀英.國產丙種球蛋白預防腎病綜合征患兒醫院感染的觀察[J].湖南醫科大學學報,2002,24(3)：290-292.

[5] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學(下冊)[M].第7版.北京：人民衛生出版社,2002：1641-1647.

[6] 尋勱,李志輝,段翠蓉,等.腎病綜合征嬰幼兒發生院內感染的因素分析[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(5)：339-341.