鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口術治療慢性淚囊炎的療效觀察

周 松

(眉山市人民醫院五官科,四川 眉山 620010)

慢性淚囊炎是眼科的常見病。1904年Toti率先行鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術[1],后被廣泛運用。淚囊位于鼻外側壁,與鼻腔黏膜僅有淚骨相隔,1921年Mosher嘗試經鼻內淚囊鼻腔吻合術,取得了較好的療效,后經Halle、Bjork不斷改進。由于該術式明顯優于鼻外徑路[2],逐漸被大家所接受。隨著鼻內窺鏡的廣泛應用,耳鼻喉科醫生能夠在鼻內窺鏡直視下,行鼻腔淚囊造口術[3]。該術具有安全、便捷、出血少、術野清晰、傷口愈合快、術后反應輕、面部不留疤痕等優點。

我院從2005至2010年共實施鼻內窺鏡下經鼻腔淚囊造口術35例,取得滿意療效,手術成功率達91.4%。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 患者均主述：長期溢淚,偶有膿性分泌物,淚道沖洗不通暢。女性患者31例,男性患者4例;年齡17～68歲,平均年齡43.3歲;右側淚囊炎9例,左側淚囊炎26例,其中伴有鼻中隔偏曲4例,泡狀中鼻甲6例。

1.1.2 診斷標準 治愈：鼻內窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成,上皮化,溢淚、流膿等癥狀消失,沖洗淚道通暢;好轉：鼻內窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成,上皮化,癥狀減輕,沖洗淚道通暢或加壓后通暢;無效：癥狀無緩解,沖洗淚道不通或加壓后仍不通,造孔閉鎖[1]。

1.2 手術方法

1.2.1 術前檢查 排除有明顯手術禁忌癥的患者外,所有患者術前均行經下淚點淚道沖洗,沖洗液從上淚點返流,提示鼻淚管堵塞。如果沖洗液從原路返流,則提示淚小管阻塞,不宜手術。另外,淚點狹窄,經淚點擴張器擴張后,探針仍然無法進入淚道者,也不宜手術。淚道沖洗提示鼻淚管堵塞的患者,術前還需行淚囊造影術。造影劑選用碘油或泛影葡胺。造影提示淚囊直徑＞5mm者,可行手術。

1.2.2 治療方法 術前1-2天,"伯克納"或者"輔舒良"噴鼻2次/天?；颊哐雠P,頭抬高15°至30°,頭偏向右側,常規消毒鋪巾,包頭時注意雙眼外露。丁卡因20m l加入腎上腺素4支,鼻腔黏膜表面麻醉3次。利多卡因5 m l加入腎上腺素2-3滴,高血壓患者和高齡患者腎上腺素用量酌情減少,在鼻丘黏膜下淚囊投影區注射。15號小圓刀切開黏膜,鉤突為后界,切開的黏膜面積大小約1.5 cm2,以鉤突黏膜為基底部,向后翻轉,暴露淚骨,淚骨區用磨鉆或者骨鑿鑿孔,使之形成一個1-1.5 cm2的骨窗。淚囊鼻腔造口術失敗的主要原因是骨質去除不夠[4],容易引發造瘺口粘連阻塞,所以骨窗大小應以充分暴露淚囊為準,此時,從骨窗內可看見淚囊,通常成淡藍色。局部麻醉結膜囊,從下淚點放入探針,沿眼瞼緣水平進針,觸及骨質時,針尖向下往淚囊區行進。此時,從鼻內骨窗處可以看見淚囊黏膜被探針針尖頂起。盡量靠近前端切開淚囊內壁,注意不要傷及對側淚囊壁,向后翻轉,和鼻丘黏膜瓣貼合,可視情況適當切除部分鼻丘黏膜瓣,用腦外科銀夾固定,使淚囊開口有一定的張力,便于保持開口通暢,退出探針。由下淚點沖洗,可見沖洗液從造瘺口涌出,說明淚囊鼻腔通路已經形成。創面先行明膠海綿或者可吸收止血紗布覆蓋,再用油紗填塞。術后全身使用抗生素4-5 d,48 h內抽出油紗,注意不要造成銀夾脫落。抽除油紗后,即可使用鼻腔減充血劑"呋麻滴鼻液",每天3次,保持鼻腔引流通暢,防止黏膜充血,注意連續使用不超過1周。同時,使用鼻噴激素"伯克納"或者"輔舒良"噴鼻2次/天,以減輕術后黏膜水腫。術后第1周,淚道沖洗2次,沖洗液使用慶大霉素8萬單位、地塞米松5 mg各1支,以后每周1～2次。有報道稱幾乎所有該類病例術后1月左右均有不同程度造瘺口周圍水腫,部分病例則有肉芽形成,并妨礙引流[5]。而鼻內鏡下造孔術后肉芽生長、膜性閉塞、瘢痕阻塞及鼻腔粘連是手術失敗的最常見原因[6],所以術后隨訪十分重要。隨訪時,注意鼻內窺鏡下清除術腔血痂和肉芽,保持造口通暢。

另外,應該特別注意的是：凡有鼻中隔偏曲和泡狀中鼻甲或中鼻甲肥大患者,均先行鼻內窺鏡下中隔矯正術或中鼻甲黏膜下部分切除術,以暢通淚囊區手術操作術野。

2 結果

本組病例中,28例痊愈,4例好轉,3例無效,手術成功率91.4%。所有病例均經過6-12個月隨訪觀察。

回顧好轉的4例,有2例系泡狀中鼻甲,在行中鼻甲部分切除時,沒有行黏膜下骨質切除,從而導致中鼻甲創面和鉤突淚囊黏膜粘連,阻擋造瘺口,影響了療效;重新在鼻內窺鏡下,切除粘連帶,暴露造瘺口,油紗填塞術腔,48 h取出油紗后,瘺口通暢,癥狀緩解。另外2例,由于鼻丘黏膜瓣過長,雖然術中沖洗液可以順利流出,但術后過長的黏膜瓣因失去張力,導致和造瘺口粘連;重新在鼻內窺鏡下,切除粘連帶,暴露造瘺口,用銀夾固定,使黏膜瓣具有一定的張力,不再堵塞造瘺口,油紗填塞,48 h取出,瘺口通暢,癥狀緩解。失敗的3例中,有2例由于淚囊區定位不準,術中出血較多,未能成功找到淚囊,手術失敗。另外1例由于淚囊體積過小,雖然術中勉強切開淚囊,卻不能成功做淚囊黏膜瓣,術后形成粘連,再次手術時,無法準確探及淚囊。

3 討論

從淚囊的解剖特點分析：從鼻內進入實施淚囊鼻腔造口術,中間僅間隔鼻腔黏膜和淚骨。而從鼻外行鼻腔淚囊吻合術,需要經過皮膚、皮下、內眥韌帶,同時要注意避開內眥動脈,最終才能經過淚囊到達淚骨,解剖層次多,手術區域不清晰,操作難度大,面部遺留疤痕,術后反應重。北京同仁醫院周兵[7]于1994年在國內率先報道了鼻內窺鏡下行淚囊鼻腔造孔術35例,取得了滿意療效。隨著鼻內窺鏡操作技術的推廣,經鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造口術已成為手術主流,但該術式易學難精,所以筆者根據自己積累的臨床實踐經驗探討如何更好地實施此手術,具有參考意義。

回顧以上病例,筆者體會到要成功實施鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造口術,應該注意以下6點：

第一,慢性淚囊炎患者同時伴有泡狀中鼻甲或者中鼻甲增生肥大,會影響淚囊區手術操作。通常采用切除部分中鼻甲,以暴露術野,此時切口的選擇較為重要。建議采用黏膜下骨質切除,選擇縱形切口,銳性切開中鼻甲前端黏膜,沿黏膜下分離、切除增生的骨質和中甲泡狀氣房,注意避免損傷靠近淚囊側的中鼻甲黏膜,防止粘連。

第二,術者必須牢固掌握淚囊區的解剖結構,并清楚了解淚囊區在鼻腔外側區的投影位置。淚囊在鼻外側壁投影位于中鼻道前端,且位置較恒定[8]。淚囊上界平中鼻甲附著處,后界是鉤突[1]152,不能超越,否則易導致眶內并發癥。筆者在術中用槍狀鑷,一腳置于鼻外淚囊區,另一腳在中鼻甲前端附著處,可初步提示淚囊區的投影位置。

第三,術前應行淚囊造影。根據造影判斷,如果患者淚囊≥5 mm,則可接受鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造口術。如果患者淚囊直徑＜5mm,其淚囊在術中難以被發現,無法順利做淚囊造口,所以不可接受該手術。有條件的醫院可行術前CT淚囊造影三維重建,以明確淚囊的大小及影像學定位[9]。

第四,保持淚囊造口開放的方法。周遵珊等[10]提出使用該院設計的特殊縫合針將淚囊前壁向后拉起與鼻腔黏膜縫合3-4針以保持造瘺口開放,李春暉等[11]提出采用鼻腔黏膜瓣和淚囊壁瓣相互疊加,再填塞碘紡紗條的方法,固定雙瓣位置。前者需要特殊器械,不易推廣,后者對黏膜瓣的大小要精確設計,需要較高的操作技巧。對初學者來說,筆者更傾向于推薦使用腦外銀夾固定黏膜瓣,此法方便易行,容易掌握。

第五,術中出現鉤突黏膜瓣遺留過長,銀夾固定后張力過小的情況,不利于造瘺口開放,此時應選擇性地切除部分過長的黏膜瓣,使之和淚囊黏膜瓣牢固吻合,銀夾固定后可保持一定的張力,使造瘺口更好地開放。

第六,在術腔油紗填塞前,先行放置明膠海綿或者可吸收性止血紗布,有效防止因抽除油紗時的牽扯而導致銀夾過早脫落。明膠海綿或者可吸收性止血紗布質地疏松,并不影響術后的鼻腔淚道沖洗,可較長時間放置,避免術腔粘連,使切口黏膜充分上皮化。

[1] 韓德民,周兵.鼻內窺鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社,2001.

[2] 卜國銓.耳鼻咽喉全書：鼻科學[M].北京：上?？茖W技術出版社,2000：683-683.

[3] 雷方.淚囊鼻腔吻合術的體會[J].眼外傷職業病雜志.2004,26(7)：450-451.

[4] 張建勤.內窺鏡下鼻腔淚囊造口術的淚囊鼻內解剖[J].國外醫學：耳鼻咽喉科學分冊,2002,26(2)：107.

[5] 姚小春,黃海芬,劉小苓.影響鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術療效的因素分析[J].中國內鏡雜志,2006,12(3)：323-324.

[6] 李杜若,趙家利,高春生.經鼻內鏡鼻腔淚囊造口術26例[J].廣東醫學,2005,26(7)：948-949.

[7] 周兵,唐炘.鼻內窺鏡下鼻內淚囊鼻腔造孔術(附35例療效分析)[J].耳鼻咽喉：頭頸外科,1994,1(2)：80-83.

[8] 管志偉,尹志軍,張敏.普通額鏡下鼻內激光淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1997,11(9)：389-391.

[9] 時文杰,王學敏,陳志良,等.鼻內鏡及影像學定位在鼻腔淚囊造口術中的應用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(2)：707-709.

[10] 周遵珊,趙源慶,梅栩彬.鼻內鏡下改良淚囊鼻腔吻合術102例療效分析[J].中國臨床醫生,2007,35(4)：50-52.

[11] 李春暉,馬忠恕,何昆.鼻內窺鏡下鼻內徑路鼻腔淚囊造口術治療慢性淚囊炎[J].吉林大學學報：醫學版,2003,29(6)：829-830.