白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼合并白內障的療效觀察

謝麗蓮,朱俊東,陳文芳,周民穩

(郴州市第一人民醫院眼科,湖南 郴州 423000)

急性閉角型青光眼的臨床前期、發作期、緩解期及慢性閉角型青光眼的早期,房角粘連＜180°情況下,其傳統的治療方法是施行周邊虹膜切除術[1,2],通過解除相對性瞳孔阻滯,而達到預防房角關閉,防止青光眼發作的目的。對于白內障摘除治療閉角型青光眼是目前青光眼治療領域爭論的焦點問題之一。單純白內障超聲乳化吸除術治療原發性閉角型青光眼合并白內障,可以解除晶狀體因素所引起的瞳孔阻滯而誘發的房角關閉,促使房角重新開放,降低眼壓。我院于2008年6月至2010年6月行白內障超聲乳化吸除聯合硬質人工晶狀體植入術治療合并白內障的原發性閉角型青光眼80例(80只眼),現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年6月至2010年6月,我院對80例(80只眼)診斷為原發性閉角型青光眼伴白內障患者施行超聲乳化白內障吸除聯合硬質人工晶狀體植入術,其中男42例(42只眼),女38例(38只眼),年齡51～84歲,平均65.8歲。全部患者的晶狀體都存在著程度不一的混濁,按照LOCS分級法,Ⅱ級核34例,Ⅲ級核38例,Ⅳ級核8例。

1.2 病例選擇

病例入選標準：①臨床確診為原發性急性閉角型青光眼(臨床前期、發作期、緩解期)或原發性慢性閉角型青光眼;所有患者術前行常規房角鏡檢查,動態下所有病例房角開放＞1/2。②合并老年性白內障,視力為手動/眼前～0.4;其中＜0.1者38例,0.1～0.2者29例,0.3～0.4者13例。術前用匹羅卡品眼液、噻馬心安眼液、醋氮酰安片及甘露醇注射液等藥物控制眼壓,對于藥物不能控制眼壓者則行前房穿刺術控制眼壓。

1.3 術前檢查

患者術前均進行視力、最佳矯正視力、Goldmann眼壓測量、裂隙燈檢查、前房角鏡檢查以及UBM檢查。術前未治療眼壓平均為24.2(11.3～55.6)mm Hg,經藥物降眼壓治療術前眼壓平均為18.5(10.7～22.8)mm Hg。術前常規全身檢查,超聲檢查排除視網膜脫離、玻璃體混濁等情況。A超測量眼軸長度,并輸入角膜曲率,按照SRK-T公式計算出人工晶狀體度數,并用非接觸角膜內皮鏡做角膜內皮計數。

1.4 儀器與材料

超聲乳化儀：美國愛爾康公司生產UniversalⅡ型;人工晶體：美國博士倫公司PMMA硬質人工晶體,光學部直徑為5.5mm,總長度12.75 mm,屈光度+5.0～+25.0D不等。非接觸角膜內皮鏡由日本Konan公司生產。黏彈劑為國產透明質酸鈉(上海其勝)。

1.5 手術方法

手術由專人完成。術前1 h滴復方托吡卡胺(美多麗)眼液散大瞳孔,常規麻醉。在鼻上或顳上9∶00～12∶00方位做以穹隆部為基底的結膜瓣,作鞏膜隧道切口及角膜輔助切口;瞳孔過小則前房注入低濃度腎上腺素及分離虹膜后粘連擴大瞳孔,前房注入透明質酸鈉,用自制截囊針作5.0連續環行撕囊,做水分離核與皮質。Ⅱ～Ⅲ級核采用原位超聲碎核法。采用超聲脈沖模式,能量70-90%,負壓200-250mm Hg,吸引流量30-35 m L/min。Ⅳ級核均采用攔截劈裂法。采用普通超聲乳化模式,超聲乳化能量90-100%,負壓為200-250 mmH g,吸引流量30-35m L/min。超聲乳化時間8 s～1 min 35 s。超聲乳化核時,超乳頭始終朝下。灌注抽吸殘留皮質,拋光后囊膜,再次前房注入透明質酸鈉,全部病例植入5.5mm一體式PMMA后房型人工晶體于囊袋內。徹底抽吸干凈透明質酸鈉,注入BSS液恢復前房,密閉切口,術畢結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(美國愛爾康公司生產)。

1.6 術后處理

手術當天包眼,術后第一天開始滴妥布霉素地塞米松滴眼液,第一周每天6次,第二周每天4次;術后第一天開始用普拉洛芬滴眼液滴眼,每天3次,共1月。注意監測眼壓情況,如有眼壓升高,則加用降眼壓藥,前房有滲出者用托吡卡胺散瞳。術后隨訪6個月至2年。

1.7 統計學方法

采用配對t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力比較

80只眼術后最佳矯正視力均有不同程度提高,術后3d最佳矯正視力≥0.5者55只眼(68.8%),最佳矯正視力0.4～0.1者19只眼(23.8%),最佳矯正視力＜0.1者6只眼(7.5%);術后3個月的最佳矯正視力≥0.5者65只眼(81.3%),最佳矯正視力者0.4～0.1者12只眼(15.0%),最佳矯正視力＜0.1者3只眼(3.8%)。術后3個月最佳矯正視力＜0.1者眼底檢查發現視盤顏色蒼白,C/D=0.8～1.0。手術后隨訪期最佳矯正視力與術前相比,差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 眼壓變化

閉角型青光眼80只眼術前未治療的眼壓平均為24.2(11.3～55.6)mmHg,經藥物降眼壓治療術前眼壓平均為18.5(10.7～22.8)mm Hg。接受超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入術的80眼術后平均眼壓為13.9(9.7～20.8)mm Hg,差異有顯著性意義(P＜0.05)。術后隨訪6個月至2年的80眼未發現眼壓升高。

2.3 房角和前房

80只眼術前中央前房普遍較淺,平均前房深度為(2.22±0.29)mm,術后前房深度均明顯增加,平均為(3.26±0.39)mm;手術前后相比,差異有統計學意義(P＜0.05)。房角鏡檢查,觀察前房角結構變化,患者虹膜膨隆程度減輕,房角均較術前增寬,房角粘連關閉象限也不同程度開放,粘連范圍縮小甚至消失。術后3個月時80只眼房角全部開放及粘連＜180°(100.0%)。

2.4 術后并發癥

術后早期1只眼發生一過性高眼壓(1.3%),經用高滲劑靜脈滴注,噻馬心安滴眼液滴眼,2天內眼壓得到控制。10例發生角膜水腫(12.5%),經加強局部激素應用、高滲鹽水等保守治療后,一周內完全恢復。前房反應12眼(15.0%),表現為房水閃輝(+)～(+++),前房纖維素性滲出,經散瞳、皮質類固醇激素滴眼液及非甾體滴眼液滴眼治療很快吸收,1周后完全吸收,無虹膜后粘連者。術中無后囊膜破裂發生;術后未見眼內炎、視網膜脫離等其它嚴重并發癥。

3 討論

白內障、青光眼是目前世界上最主要的兩種致盲性眼病。原發性閉角型青光眼是一類由目前尚不完全清楚的原因而導致房角突然或進行性關閉,周邊虹膜阻塞小梁網使房水排出受阻,眼內壓急聚升高或進行性升高的一類青光眼。房角結構、前房深度、晶狀體位置和虹膜組織結構成為引起房角關閉的重要解剖因素[3,4],對于具有眼軸短、角膜較小、前房淺、房角窄、前房淺等解剖特征的老年青光眼合并白內障的患者,晶狀體厚度增加,晶狀體懸韌帶松弛所致的晶狀體相對位置前移,使得瞳孔緣與晶狀體表面接觸緊密,房水越過瞳孔時阻力增加,通常是原發性閉角型青光眼潛在的始動因素,是引起原發性閉角型青光眼相對性瞳孔阻滯的重要原因[5-7]。原發性閉角型青光眼和老年性白內障均是40歲以上人群的高發病,在臨床上往往發現兩者共存。因此,尋找一種既能有效降低眼壓又能提高視力或防止白內障導致視力進一步下降的新療法顯得尤為重要。

隨著超聲乳化白內障吸除術的發展,青光眼合并白內障手術的適應證逐漸擴大[8-10]。許多學者研究發現白內障超聲乳化手術后可降低眼壓[11,12],在閉角型青光眼的手術治療中,如何解決發病機制中的晶狀體因素,國內外報道單純采用晶狀體摘除及人工晶狀體植入術能降低眼壓[2]。在原發性急性閉角型青光眼中,瞳孔阻滯是發生房角關閉的最主要因素[1]。閉角型青光眼合并白內障由于其晶狀體較厚,位置較靠前,摘除晶狀體術后由于晶狀體摘除和人工晶狀體植入,中央前房加深后,瞳孔緣相對位置平坦,瞳孔阻滯解除,在一定程度上解除了前房角擁擠,從而使非粘連性關閉的前房角開放,房水由未粘連的小梁網引流,從而達到眼內引流的目的。因此,對于原發性急性閉角型青光眼,采用超聲乳化聯合后房型人工晶狀體植入術可解除瞳孔阻滯,使前房角再度開放或粘連減少,從而控制眼壓。同時,白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術去除了晶狀體混濁對于視功能的影響,因而術后視功能明顯提高。

本文所選病例是術前可控制眼壓到正常的合并老年性白內障的閉角型青光眼,病例入選標準為：原發性急性閉角型青光眼(臨床前期、發作期、緩解期)或原發性慢性閉角型青光眼;所有患者術前行常規房角鏡檢查,動態下所有病例房角開放＞1/2。通過單純晶狀體的替換過程,眼前段空間加大,房角重新開放,解除了粘連,緩解了高眼壓狀態,從而達到防止視功能進一步損害的目的。在施行白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術過程中,將較厚且位置偏前的混濁晶狀體摘除,并植入人工晶狀體,從而使前后房的空間增大,周邊虹膜不再堵塞房角,瞳孔阻滯得以解除,進而降低了眼壓。術后全部患者周邊前房深度均≥0.4 CT。在施行白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術的80只眼中,經6～24個月的隨訪觀察,眼壓控制在21 mm Hg以下者80只眼(100%)。對于房角粘連＞1/2的閉角型青光眼合并白內障病例,我們主張行青白聯合術;對于這種病例,單純行白內障摘除術有可能不能控制眼壓。

本文中的80例80只眼中,晶狀體混濁為成熟期8只眼,晶狀體混濁為非成熟期72只眼,術后所有患者的矯正視力均有不同程度的提高,矯正視力＜0.1者3只眼,眼底檢查視盤顏色蒼白,C/D=0.8～1.0。白內障手術的適應證已隨著手術方法的不斷改進發生了根本的變化,即使對于單純白內障,視力也不再是衡量手術時機的標準。特別是對于合并老年性白內障的閉角型青光眼的患者,如摘除晶狀體,可以使房角重新開放,加大前后房空間,解除瞳孔阻滯,從而創造降低眼壓、減少視野損傷的機會,更有效地保護視力。這種方法可有效地治療合并白內障的原發性閉角型青光眼。

在閉角型青光眼合并白內障的手術治療中,由于患者術前眼壓高,處于炎癥期,以及術中由于前房淺、瞳孔小等因素導致手術操作困難,容易發生角膜水腫、前房反應重等并發癥[13-15]。我們的體會是：①術前用匹羅卡品眼液、噻馬心安眼液、醋氮酰安及甘露醇注射液等藥物控制眼壓,對于藥物不能控制眼壓者則行前房穿刺術控制眼壓。并且術前3天滴妥布霉素地塞米松滴眼液,減輕炎癥反應;②瞳孔過小則術中前房注入低濃度腎上腺素及分離虹膜后粘連擴大瞳孔,且前房注入黏彈劑進一步擴大瞳孔,保證瞳孔大于4mm;③超聲乳化核時,Ⅱ～Ⅲ級核采用原位快速劈裂法,Ⅳ級核均采用攔截劈裂法。超聲乳化核時,超乳頭始終朝下,這樣就有利于減少角膜內皮損傷,增強超乳效率;④術中植入人工晶狀體后,將I/A頭伸入囊袋內及IOL后面徹底抽吸黏彈劑和殘留的色素,避免由于黏彈劑殘留而導致的眼壓升高;⑤術后用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液頻繁滴眼控制炎癥反應。

綜上所述,我們認為在原發性閉角型青光眼合并有白內障者,房角開放＞1/2情況下,單純行白內障超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術,是一種安全有效的治療方法,既可治療白內障,提高視力,又可以達到術后控制青光眼發作的目的,還避免了二次手術,減輕了患者的痛苦和經濟負擔,值得臨床推廣。

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