基于院長負責制的公立醫院治理結構研究

■ 陳 民

基于院長負責制的公立醫院治理結構研究

■ 陳 民①

院長負責制 公立醫院 治理結構

通過對溫州市公立醫院院長負責制的研究，從三權相衡難以有效實施、院長權力的絕對性與局限性、院長負責制的家長制傾向三個方面指出現行公立醫院治理結構的缺陷成因，并從現代產權制度對完善法人治理結構的啟示、理事會領導下的院長負責制、公立醫院法人治理結構的保障等方面提出了公立醫院治理結構改革的建議。認為公立醫院治理結構的改革是個持續完善的過程，有效的激勵、監督和競爭機制對提高醫院運營效率有著重要的意義。

①瑞安市人民醫院財務科，325200 浙江省瑞安市萬松路108號

Author’s address：Department of Finance, Rui’an Municipal People’s Hospital, No.108, Wansong Road, Rui’an, 325200, Zhejiang Province, PRC

從1985年院長負責制的確立[1]，到2010年理事會制度的試行，建立與完善醫院治理結構一直是公立醫院改革的核心內容之一。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺，醫院治理結構再次成為學術界熱議的焦點，學者們的討論既肯定了院長負責制對醫院改革發展的積極作用，也指出了其中存在的不足，認為建立以理事會領導的院長負責制將更有利公立醫院治理結構的完善。本文通過對溫州市公立醫院院長負責制的研究，認為公立醫院治理結構的改革是個持續完善的過程，有效的激勵、監督和競爭機制對提高醫院運營效率有著重要的意義。

1 溫州市公立醫院治理結構實施現狀

為了解公立醫院治理結構實施現狀，2009年，我們對溫州市12所公立醫院的法人治理結構有關內容進行了調查。當時溫州市擁有公立醫療機構374所，其中城市醫院12所，縣級醫院20所，中醫院10所。本次調查選取城市醫院3所，縣級醫院4所，中醫院 5所，占溫州市上述三類醫院數的28%。

1.1 溫州市公立醫院法人治理結構

溫州市公立醫院采用的是“行政型治理模式”（見圖1），即醫院的治理模式是建立在政府主導型產權制度基礎上，通過行政型契約所維系的治理模式。

在醫院外部治理中，政府作為醫院的所有者，通過擁有對醫院的剩余索取權，從而對醫院實施監督、評價，并控制醫院院長的的任免權，間接參與醫院管理。

在醫院內部治理中，通過建立“三權相衡”的治理結構來實施管理。一是院長負責醫院的日常經營管理；二是書記（黨委）負責政治思想和黨的建設工作，并對醫院的經營管理狀況進行監督；三是職工代表大會是職工參加醫院民主管理的重要機構。但是從實際調查情況來看，外部治理與內部治理中涉及考核、監督的工作被弱化。

1.2 溫州市公立醫院院長負責制實施情況

院長負責制突出表現在院長集經營、決策權于一身，在業務和行政管理方面實行統一領導，建立強有力的行政指揮系統。院長負責制在促進衛生機構的改革與發展方面發揮了積極的作用。然而在本次調查中我們發現并非所有的院長都有完全的經營決策權，院長負責制并不能完全發揮作用。

1.2.1 院長的任免權。從調查結果看，醫院院長的任免權完全由上級衛生主管部門掌握。對醫院院長的考評機制是否到位，成為政府相關部門任免院長、監管醫院的重要手段。溫州市衛生主管部門在聘任醫院院長過程中，充分引進競爭機制，實行“陽光”競聘。2003年有20所公立醫院實行正副職領導競爭上崗，對溫州市第三人民醫院副職領導實行目標考核。2004年，有5個市直醫療衛生單位副職領導通過競爭上崗選撥優秀管理人才到位。2008年，有5名市直醫療衛生單位副職干部通過競爭上崗考試。

雖然被調查的公立醫院都實施了院長負責制，但是對院長實行“任期目標責任制”管理的僅占23%。

1.2.2 院長的經營決策權。在院長的經營決策權方面，我們主要從發展規劃權、經濟支配權、員工聘用權三個方面進行調查。結果顯示：溫州市公立醫院的院長們擁有一定的經濟支配權，發展規劃權次之，而員工聘用權最弱（見表1）。

（1）經濟支配權。本調查中，“經濟支配權”主要指院長是否有財務自主權和對外投資自主權，包括自主決定資金的使用、薪酬分配、對外投資等資本運營事項。雖然被調查醫院均認為院長擁有經濟支配權，但僅有31%的醫院認為院長擁有完全的經濟支配權。目前，院長們能充分發揮內部分配權的杠桿作用，促進醫院在工作效率、服務質量不斷的提高。對外投資自主權，受產權歸屬限制，該權限目前主要集中在政府主管部門。

（2）發展規劃權。本調查中，“發展規劃權”主要指公立醫院在國家法律、法規和政策框架內，在溫州市醫院布局規劃之內，可以自主確定醫院的發展方向、發展規劃、經營方針和經營策略。雖然被調查醫院均認為院長擁有發展規劃權，但僅有23%的醫院認為院長擁有完全自主的發展規劃權。

（3）員工聘用權。本調查中，“員工聘用權”主要指院長是否有權根據醫院工作的實際需要自主招聘員工而不受編制的約束。雖然被調查醫院均認為院長擁有員工聘用權，但僅有15%的醫院認為院長擁有完全的員工聘用權。目前，醫院用工一方面受編制數的限制，另一方面受人員編制身份的限制，這樣的體制制約了人才的合理流動，同時也成為院長在招才納賢時難以打破的障礙。

表1 溫州市公立醫院院長經營決策調查表

2 現行公立醫院治理結構缺陷成因

2.1 三權相衡難以有效實施

圖1 行政型治理模式圖

調查結果顯示，公立醫院現行的“行政型治理模式”只是一種理想化的模式。實質上政府掌握了醫院院長的任免權，但受信息不對稱及管理成本的影響，對醫院的考評、監督工作難以持續、有效的開展。

政府的目標在于社會公益的最大化，而醫院院長的目標卻可能是追求醫院規模的擴大和對醫院醫療資源更多更好的支配[2]。“做大做強”是我們在訪談中院長與職工經常提到的目標。由于“小集團共同利益”（見圖1）的存在，醫院書記與院長處于同一個單位，有著一致的目標取向、利益取向，很難實現有效監督，而職代會大部分員工要聽命于院長。因此，醫院與政府在醫院經營目標上的分歧是確實存在的。該分歧導致以“行政契約”為基礎的“三權相衡”治理結構在溫州難以有效實施。其結果是醫院為“小集團共同利益”，偏離公眾利益行為無法得到監管。

2.2 院長權力的絕對性與局限性

調查結果顯示，公立醫院院長并非都擁有完全的經營決策權，院長權力的絕對性與局限性并存。

從權力的絕對性分析，由于長期以來政府對醫院缺乏有效的考評與監督機制，院長的權力運用極少受到控制與阻撓。其特點有：一是官位不大，但是崗位卻很重要，具有審批權；二是往往負責公共資金的投向和兌現，具有較大的財權；三是所從事的工作通常具有一定的專業性，外人難以涉足[3]。因此，作為政府任命的法定代表人，院長實際掌握了醫院的經營控制權，成為“實權人物”。

從權力的局限性分析，由于公立醫院的產權屬于全國人民。按照哈羅德·德姆塞茨(Harold Demsetz）的觀點，“產權是一種社會工具，其重要性在于它能夠幫助一個人形成他與其他進行交易的合理預期”。產權所有者為實現這種預期在社會規范的范圍內不受其他人干擾。在我國，公立醫院院長是不具備這種獨占權力的。另外，所有權派生出來的各種職權由政府多個部門分開行使，多頭管理與相互越權并存，簡單協調并不容易。所以，在現行的體制下，院長的權力的局限性是無法克服的。

2.3 院長負責制的家長制傾向

調查結果顯示，被調查單位對院長負責制持肯定態度，認為一個好的院長會對醫院的發展起到積極的推進作用。但是院長們認為，以院長為核心的“院長負責制”，在突出院長在醫院經營決策中關鍵作用的同時，實際上也要求院長們承擔了所有者與經營者雙重的責任。

調查發現，由于現行法人治理結構的缺陷，出資人的決策權和醫院院長運營權的界定不清，使公立醫院的建設與發展過度依賴院長個人決策與經營能力。院長個人能力是有限的，在決策過程中難免會出現決策的失誤和經營方面的偏離。此外,個別醫院將“院長負責制”與“家長制” 混淆，院長獨斷專行, 缺乏民主監督制度, 極易成為產生腐敗的溫床。

3 公立醫院治理結構改革建議

3.1 現代產權制度對完善公立醫院法人治理結構的啟示

科斯產權理論的核心是：一切經濟交往活動的前提是制度安排，這種制度實質上是一種人們之間行使一定行為的權利。因此，經濟分析的首要任務是界定產權，資源配置的有效性取決于產權界區的清晰度。在我國，產權是所有制的核心和主要內容。建立現代產權制度，有利于維護公有財產權，鞏固公有制經濟的主體地位，是構建現代企業制度的重要基礎[4]。由于現行溫州市公立醫院改革尚未觸及產權制度，產權主體與產權收益歸屬尚有不明確的地方，在產權體系中分別持有公立醫院占有權、使用權、收益權、支配權的不同主體責權尚不明確，相應權利得不到嚴格保護，制度運轉不順暢，是造成溫州市公立醫院現行法人治理結構缺陷的主要原因。

目前的醫院法人治理結構中，層級關系一般是按縱向等級關系來認定的，也就是領導與被領導的關系，以這種關系來指導、劃分權責歸屬是不成功的。按產權管理理論，政府、醫院職代會、醫院黨委會、醫院管理層職代會的關系應該是一組授權關系，各自權責都有嚴格的劃分和界定，不能越權行事。

3.2 理事會領導下的院長負責制

值得借鑒的是20世紀90年代后，西方國家把董事會制度改進作為公立醫院治理結構改革的重點[5]。在我國非企業法人（非營利法人）的權力機構一般稱為理事會，其實質類似于董事會。西方發達國家公立醫院改革的經驗表明，通過董事會的改革實現“決策權與經營權的分離，理事會成員組成的多樣化，政府合理的參與管理”，有助于建立和完善公立醫院的內部治理結構[6]。

為此，我們建議溫州市公立醫院可試行“理事會領導下的院長負責制”。它包括四個層面，即“股東會、理事會、監事會、院長”（見圖2）。他們各自的職權是：

3.2.1 股東會。由于國家是公立醫院惟一的投資者，所以由政府相關職能部門組成股東會代表國家行使所有權。

3.2.2 理事會。理事會是醫院法人治理結構的核心，是醫院的最高權力機構。公立醫院理事會成員應由代表醫院發展需要的黨政代表、醫院代表共同組成，理事長、副理事長和理事應由政府批準并任命。理事會應得到市政府委托，能獨立行使決策權。

3.2.3 監事會。監事會是醫院內部的監督機構，其成員由政府委派的代表、醫院代表和社會各界利益相關代表組成，能獨立行使監督權。

3.2.4 院長。院長是醫院最高執行者，具有經營權。院長由理事會進行聘任，院長的主要職權是主持醫院的全面工作，組織實施理事會決議，并對理事會負責。

在理事會領導下的院長負責制中，理事會受股東會委托行使決策權，監事會受公眾委托行使監督權，院長受理事會委托行使經營權。這種治理結構改變了現行醫院管理體系中的縱向等級關系，通過一組委托授權關系，對各自權責進行了嚴格的劃分和界定，明確了行使決策權與經營權的不同主體，加強了對院長的監督。讓政府實現了由“辦”醫院到“管”醫院，由直接干預到間接調控的轉變。

3.3 公立醫院法人治理結構的保障

圖2 理事會領導下的院長負責制

3.3.1 正確認識公立院中的委托代理問題。由于“所有權與控制權的分離”產生了“委托代理關系”。作為具有復雜結構的醫院機構，其內部的 “委托代理關系”無處不在。

然而這種“委托代理關系”的訂立并非是一勞永逸的。由于委托代理雙方信息的不對稱，例如，一般來說具體負責醫院經營管理的院長，會比理事會擁有或掌握更多關于醫院運作的信息。如果理事會、院長之間出現利益沖突，那么就有可能形成代理人的機會主義行為造成對委托人利益的損害，這通常被稱為“委托代理”問題。具體包括：（1）道德風險。就是代理人借委托人監督的困難而采取的不利于委托人的機會主義行動。例如管理人員的“疏忽與浪費”。（2）逆向選擇。就是代理人事前利用非對稱的信息，進行不利于委托者決策的選擇。例如在預算的編制時，醫院方故意多報項目以獲得更多的資金。因此，公立醫院委托代理問題的解決需要制度的持續完善與改進。

3.3.2 公立醫院中的激勵與約束。理事會領導下的院長負責制的有效實施，關鍵在于能否設計一套有效的監督激勵制度以引導每個代理人的行為，從而將代理人的行為限制在符合委托人利益的范圍內，使代理人在追求自身效用最大化的同時，實現委托人的效用最大化。（1）建立廣泛的監督機制。在前文中，筆者曾提到，在溫州市公立醫院中，政府對其的考評、監督工作難以持續、有效的開展的問題。這需要建立廣泛的監督機制并保障足夠的成本投入，以保障公立醫院的目標與政府目標一致。例如，德國公立醫院由政府出資，所以要接受包括審計協會、議會財經監督委員會、社會監督委員會等組織廣泛的國家監督。審計協會負責查賬，議會財經監督委員會負責審查預算、檢查資金使用情況及經濟社會目標的實現，社會監督員負責檢查社會健保目標的實現情況[5]。其成功經驗可以借鑒。（2）形成對醫院經營者的有效激勵機制。在多層委托代理關系中，越是上層管理人員，對其監督與激勵就越關鍵。否則上層管理者的激勵約束不足，將導致其以下的各層代理人得不到必要的監督與激勵。因此，只有職位越高的監督者獲得的收入越多，才能使監督有充分的激勵，使科層組織運轉更有效[7]。

目前，公立醫院作為公益性、福利性的事業機構，在薪酬激勵方面一直非常保守，溫州地區大部分醫院院長的薪酬與其管理業績沒有掛鉤，或雖有掛鉤，但是金額很小起不到激勵作用。據調查，2007年溫州市三級醫院中行政人員最高收入為15萬元，醫生為16萬元，醫技人員為13萬元，護士為13萬元。可以看出薪金方面管理者與醫護人員的差距并不大，缺乏有激勵的薪金制度。提高醫院經營者特別是院長的薪酬水平具有現實意義，可以嘗試年薪制，增加院長的薪酬收入，并把醫院的績效考核結果與院長的年薪掛鉤。

3.3.3 創造一個有序競爭的醫療市場。競爭是對管理者最有效的激勵與約束。英國經濟學家馬丁和帕克（Martin and Parker）發現，企業績效與產權歸屬變化沒有必然的聯系，卻與產品市場競爭程度有關，市場競爭越激烈，企業提高效率的努力程度就越高。企業績效與市場競爭的關系同樣適用于公立醫院與醫療市場。

近年來，在溫州市政府的大力推導下，溫州地區的民營醫院得到了一定的發展，但是公立醫院仍牢牢的占領著壟斷地位。公立醫院之間并未形成有效的競爭機制。為了提高公立醫院的績效，我們需要政府出面，來共同創造一個有序競爭的醫療市場，它將促進以理事會領導下的院長負責制發揮積極的作用。

完善的治理結構是一個持續改進的過程，需要我們不斷的進行監督與激勵，并創造一個有序的醫療競爭環境。健立和完善以理事會為核心的現代醫院治理結構能進一步落實公立醫院的獨立法人地位，明確重大事項的職責，形成決策、執行、監督相互制衡的權力運行機制，把院長的經營權真正賦于院長，并進一步完善對院長的考評、激勵機制，促進公立醫院公益性的回歸和服務效率的提高。

[1] 陳烈平,潘寶駿,陳起燕,等.實行院長負責制的背景、內容及對人員表現的影響[J].中國醫院管理,2003,(1):11-12.

[2] 朱豐根.公立醫院治理和委托代理關系探索[J].中國醫院管理,2009,(6):10-12.

[3] 呂春雨.加速公醫院法人治理結構的建立和完善[J].中國醫療前沿,2009,(8):121-122.

[4] 中共中央.中共中央關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定 [S].2003.

[5] 王發省,王建軍.公立醫院法人治理結構研究[J].中國醫院管理,2009,(10):7-8.

[6] 陸榮強,徐愛軍.國外公立醫院治理結構特點及對我國的啟示[J].衛生經濟研究,2009,(11):24-26.

[7] 胡樂明,劉剛.新制度經濟學[M].北京:中國經濟出版社,2009:194-210.

Research on hospital president responsibility based public hospital governance structure

CHEN Min

Chinese Hospitals.-2011,15(2)：21-24

hospital president responsibility system, public hospital, governance structure

Based on the research of hospital president responsibility system in Wenzhou public hospitals, weaknesses such as checks and balance can not be effectively implemented, the unbedingtheit and limitation of president’s power and the trend of patriarchy were discussed and their causes were analyzed. Suggestions for improving public hospital corporate governance structure reform were mentioned in views of modern property rights, president responsibility system under the leadership of board, security of public hospital corporate governance structure as well. Public hospital corporate governance structure reform is a sustained process. Effective incentive, regulation and competition mechanism is important to improve hospital operation efficiency.

溫州市2009年第二期科技計劃軟科學項目（R20090119）；浙江省財政廳2010年會計科研課題（ZC1004）。

陳民：瑞安市人民醫院財務科高級會計師，工商管理碩士。

E-mail：rycm2001@163.com

2010-10-29](責任編輯 張曉輝)