臨床路徑信息化建設與醫院的可持續性發展*

席林青 李甲辰 席家寧 劉冠杉

在激烈的市場競爭形勢下，如何豐富醫院內涵建設，全面提高醫療質量是當務之急。而醫療服務質量是醫院生存的保證，它不僅僅表現在診療質量方面，還表現在患者的滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效果(投入-產出關系)以及醫療的連續性和系統性等方面[1]。

1 臨床路徑模式的作用

臨床路徑(clinical pathway，CP)是指由組織內的一組成員(該組成員包括：醫師、臨床醫學專家、護士以及醫院管理者等)，對一定的診斷和手術做出最適當的、有順序的和有時間性的照護計劃，讓病人從住院到出院都按照該模式來接受治療，在一定的時間內達到某種效果，以減少康復的延遲及資源的浪費，使病人獲得最佳的服務[2]。CP管理的核心文件是病種路徑表單，是以時間為橫坐標，目標、診療、護理等相關內容為縱坐標制成的表格型式。實施中要求任何醫生、護士針對符合入組標準的患者每日都要嚴格按照當日路徑內容，觀察分析病情后實施相應的診療護理步驟，認真分析、處理、記錄變異原因，對可控變異進行協調解決，對不可控變異，根據變異率，必要時通過CP管理組織集體討論重新修訂路徑表單，按持續質量改進。它的目的是通過最佳的診療方案，最合適的診療流程來規范醫務人員的醫療行為，提高醫療質量，避免不合理收費。所以CP一方面能有效地降低醫療成本、利用醫療資源，符合當前的衛生改革政策及市場經濟的要求，有利于醫院在激烈的醫療市場競爭中處于優勢地位；另一方面，由于CP提供了標準化的診療過程并對其實行持續監測和定期評價，有利于醫療服務質量的控制和持續改進。

國外經驗證明，通過科學的方法進行CP管理可以全面提高醫療質量[3]，促進醫院的可持續性發展。近些年我院選擇了6個單病種，試行了臨床路徑管理，在首都醫學發展科研基金的支持下完成課題研究，試驗結果顯示在未排除國家近年來物價逐年上漲因素的影響下，平均住院費用除面肌痙攣神經微血管減壓術、老年性白內障超聲乳化摘除及晶體置放術略有升高外，余均降低。總體上，平均住院日下降、住院費用得到控制，而診療質量無下降反而提高，患者滿意度增加(結果詳見表1)。

2 便捷的操作減輕醫生工作負擔，最大限度地發揮CP模式的作用

傳統的CP管理存在很多缺陷，記錄較為繁瑣[4]并且難于控制，統計、分析、推廣起來較難。CP信息系統將紙質版路徑文件電子化，不僅更強地實現實時規范作用，還省去了醫生手工填寫路徑表單等大量工作，減輕了醫生工作負擔。適時的提示功能、便捷的操作等使醫生樂于接受，調動起參與的積極性。CP信息化通過基礎數據模塊、流程控制模塊、統計分析模塊完成路徑定義、路徑執行、路徑管理、統計分析等功能，達到標準化管理、實時監控、路徑質量評估與控制等管理需求[5]。依據紙質版路徑表單，電子信息系統主要以日程表的樣式呈現，以數據層的驗證邏輯處理為主，實現路徑表單與其他系統的交互。醫囑打包或以逐條形式顯示，醫生用鼠標選擇并確認后被直接導入HIS系統，方便了醫生開寫醫囑，減少操作錯誤，并實時驗證醫囑與表單符合情況；必要時可以增減醫囑，但需選擇或填寫變異理由。CP信息系統同時與電子病歷系統等銜接，在開醫囑時系統能夠進行必要的提示及方便的查詢功能，強大的知識庫及其可擴充能力為查詢功能提供有力的保障。CP信息系統能夠助力CP的開展，最大限度地發揮CP模式的作用。

3 高集成促進醫院全面信息化的實現

CP信息系統在與HIS系統及電子病歷系統銜接的同時，整合了醫院全部醫療信息，與其他相關臨床信息系統，如血庫系統、手術麻醉系統、檢查預約系統、持續質量改進、檢驗系統、藥房系統等都存在著信息交換。HIS系統使路徑表單的實時規范作用成為可能，基于電子病歷的患者信息全面展示有助于醫生診斷、治療決策，如調出病史、輔助檢查，進行術前評估，均起到提醒和規范作用。CP信息系統的建立要求其他系統不斷完善，特別是電子病歷系統，促進電子病歷系統向標準化、結構化、集成化、多媒體化邁進，實現過程控制、智能導航、醫療協同、決策支持等。CP信息系統與多系統的兼容功能使之成為以患者為中心，以臨床信息為主線的醫院信息系統平臺將促成醫院的全面數字化、無紙化、無膠片化，為醫院信息化發展提供廣闊的空間。

4 強大的統計分析功能展現無限的生機

CP信息化具有強大的統計分析模塊，利用其CP評價改進模塊及智能化CP輔助生成模塊，除對醫療效率指標、醫療質量指標、滿意度、路徑執行情況等進行文字及或圖表、圖形統計并形成報表外，在變異的統計、分析方面發揮其獨特的作用。根據變異類型、變異原因、變異率等，在有充分的循證醫學依據前提下，一方面，修正模板標準以達到必須項目越來越多、可選項目越來越少，自動判斷項目越來越多，手工判斷項目越來越少，路徑越來越窄，標準越

來越高，醫療行為越來越規范的目標，達到持續質量改進；另一方面，建立CP分析與提煉、自動優化分析系統，優化出更好、更有效的新路徑，代替或擴展原來的路徑，成為學習型CP體系，使進入CP管理的病種越來越多，表單種類越來越完善，更加有利于適應即將到來的DRGS-PPS。強大的統計分析功能促使信息化CP具有搜集各種數據和循證醫學證據的能力、流程重組及節點要素管理的能力、流程監測、管理和干預的能力等，將造就成智能化電子CP，展現出無限的生機。

表1 觀察組、對照組觀察指標比較(X±S、%)

CP以持續改進醫療質量為目的，堅持了對醫療服務的過程監控，達到費用、質量和病人安全有機統一，是門醫療科學，也是一種管理藝術，是一個用系統管理、過程管理等科學手段建立的質量管理模式，是一個綜合多學科，基于標準化方式的質量控制工具。CP信息化將前沿的計算機技術、科學的理論知識、優化的數學算法和先進的管理理念融入到應用平臺中，提高醫務人員的工作效率，是以現代化手段實現現代化管理理念來達到理想效果的現代化管理產物。具有學習型CP體系的智能化電子CP更具科學性和有效性，減輕工作負擔，節省資源和人力，是臨床信息化建設“皇冠上的明珠”，使信息化CP具有無限的發展空間，促使醫院更好地適應DRGS-PPS的實施。

CP信息化建設是時代的要求，必將為醫院的可持續性發展提供有力的保障。

[1]朱士俊.醫院管理學質量管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2004：9-10.

[2]Coffey RJ，Richards JS，Remmert CS，et al. An introduction to critical paths[J]. Qual Manag Health Care，2005，14(1)：46-55.

[3]Kitchiner DJ，Bundred PE.Clinical pathways[J].Med J Aust，1999，170(2)：54-55.

[4]裴振安，潘佩光，潘奔前，等.智能型住院臨床路徑的開發與實施初探[J].中國農村衛生事業管理，2006，26(4)：60-61.

[5]劉永.臨床路徑信息系統設計[J].科學管理，2009，24(7)：81-82，90.