無創正壓通氣治療小兒重癥肺炎并心力衰竭的療效

張 瑾,張 琳

(1.江西財經大學醫院內科,南昌330013;2.中國藥科大學中醫藥教研室,南京210000)

小兒重癥肺炎合并心力衰竭(簡稱心衰)是兒科急癥,病情進展快、療效差、病死率高,盡管給予強化抗感染、吸氧、擴血管、強心、利尿等治療,但患兒的病死率仍較高[1]。為研究無創正壓通氣(Noninvasive Positive pressure ventilation,NPPV)對小兒重癥肺炎合并心衰患兒的治療效果,本研究對江西財經大學醫院收治的68例小兒重癥肺炎并心衰的臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2007年6月至2010年6月本院急診收治的小兒重癥肺炎合并心衰患兒68例,均符合兒童社區獲得性肺炎(CAP)診斷和治療指南[2]的診斷標準;心衰診斷標準:心臟超聲檢查射血分數(EF)＜50%,腦鈉素(BNP)＞100 pg·mL-1[3]。將68例患兒按隨機數字表法分為2組:觀察組36例,男19例,女17例,年齡5個月～3歲;對照組32例,男17例,女15例,年齡3個月～3歲。2組年齡、性別及病情程度比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

2組患兒分別于入院時、入院第24小時抽取動脈血2 mL測定血氣分析和靜脈血2～3 mL以酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清BNP水平。對照組只給予抗感染、吸氧、利尿和擴血管等常規治療治療,觀察組在對照組常規治療的基礎上應用無創正壓通氣治療。采用美國偉康BiPAP vision呼吸機,通過面罩與患兒連接,模式為S/T,初設呼吸機參數:選用吸氣末氣道正壓(IPAP)1.27～1.47 kPa,呼吸末氣道正壓(EPAP)0.29～0.49 kPa,呼吸頻率為10～12次·min-1,吸氧濃度為40%～50%。治療期間觀察2組患兒的主觀反應、呼吸困難緩解程度,對2組患兒入院時、治療24 h后PaO2及BNP的變化進行比較。

1.3 統計學方法

2 結果

2組治療前PaO2和BNP比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療24 h后2組病情均有明顯改善,但觀察組較對照組改善更明顯。見表1。

表1 2組患兒各時間段PaO2及BNP變化的比較±s

表1 2組患兒各時間段PaO2及BNP變化的比較±s

*P＜0.05,**P＜0.01與入院時比較;△P＜0.05與對照組比較。

組別n PaO2 p/kPa入院時入院后24 h BNP ρ/(ng·L-1)入院時入院后24 h觀察組367.25±1.3610.85±2.08**△566.9±35.1212.5±42.8**△對照組327.36±1.409.27±1.59*571.4±42.4396.7±36.6*

3 討論

小兒重癥肺炎合并心衰治療難度大,病情進展迅速,病死率高[4],治療上除給于敏感的抗生素外,還要積極糾正心衰,以降低病死率。目前應用于心衰的治療措施主要是藥物治療,包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、強心劑、利尿劑、血管擴張劑、內皮素(ET)受體拮抗劑和BNP等,但治療效果仍不令人滿意[5]。近年來,NPPV應用于心衰的治療,取得了較好的效果[6]。NPPV是指通過鼻(面)罩與患者連接進行的正壓通氣,無需建立人工氣道,使用方便,更符合人體生理狀況。NPPV能迅速改善患兒臨床癥狀,對呼吸困難重、氧缺乏嚴重、呼吸肌疲勞尤其合并高碳酸血癥患者,具有明顯優勢[7-8]。NPPV治療心力衰竭的可能機制[9]有:1)它使氣道壓和肺內壓增加,致小氣道及肺泡擴張,減少毛細血管內液體外滲、肺水腫和氣體彌散距離;2)肺容量、彌散面積、肺泡內氧分壓增加;3)通氣血流比例失調改善;4)血氧分壓增加,減少了呼吸肌做功;5)通過增加胸內壓,減少了靜脈血回流,降低心臟前負荷,還可降低收縮期左室跨壁壓,使左心室的后負荷減輕,心輸出量增加;6)氣道正壓刺激氣道平滑肌牽張感受器,引起迷走神經張力發生變化,在一定程度上拮抗了心衰時存在的自主神經功能失調;7)心力衰竭時容量負荷過重持續刺激心房牽張受體,并使之失敏,致抗利尿素水平異常升高,后者可引起腎血管收縮、外周水腫等,致心衰難以糾正。胸內壓的增高減輕容量負荷,降低室壁張力,增加牽張受體的敏感性,降低血漿ANP和BNP水平。本研究結果與文獻[10]的研究結果一致。

總之,NPPV治療小兒重癥肺炎并心衰能迅速改善心功能,有效緩解癥狀,縮短心衰病程,是搶救急性心衰患者的一種安全、有效的治療方法。

[1] 翟麗云,段永偉.嬰幼兒重癥肺炎并發器官功能衰竭的綜合治療[J].中國醫學研究與臨床,2005,3(9):25-26.

[2] 中華醫學會兒科學會呼吸病學組,中華兒科雜志編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南:試行(上)[J].中華兒科雜志,2006,29(10):651-655.

[3] 胡大一.心血管疾病防治指南和共識2010[M].北京:人民衛生出版社,2010:132-176.

[4] Rudan I,Boshi Pinto C,Biloglav Z,et al.Epidemiology an etiology of childhood pneumonia[J].Bull World Health Organ,2008,86(5):408-416.

[5] 周紅妮,戚彬,張振華,等.慢性心力衰竭的藥物治療進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2009,7(6):718-720.

[6] 米玉紅,劉雙.無創通氣治療難治性心力衰竭時間觀察窗的選擇[J].臨床肺科雜志,2009,14(4):446-449.

[7] Peter J V,M oran J L,Phillips Hughes J,et al.Effect of non invasive positive pressure ventilation(NIPPV)on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary edema:a meta-analysis[J].Lancet,2006,367(9517):1155-1163.

[8] M asip J.Non invasive ventilation[J].Heart Fail Review,2007,12(2):119-124.

[9] 何威,張宇.無創正壓通氣治療老年社區獲得性肺炎合并心力衰竭患者療效分析[J].臨床肺科雜志,2010,15(7):914-915.

[10] 張海燕,李春盛.無創機械正壓通氣在治療急性左心衰竭過程中對血腦鈉素濃度的影響[J].中國醫學科學院報,2008,30(2):140-143.