在ERCP中應(yīng)用導(dǎo)絲的技巧及護(hù)理配合

艾梅芳,劉志軍,羅小榮,楊 敏(新余市人民醫(yī)院胃鏡室,江西新余338025)

隨著內(nèi)鏡性能的不斷改善和操作者技術(shù)的不斷熟練以及配件的不斷更新,逆行胰膽管造影(ERCP)已成為診斷和治療胰膽管疾病的重要手段。導(dǎo)絲作為ERCP操作中較常用的器械之一,在ERCP操作中發(fā)揮著舉足輕重的作用,尤其對困難ERCP更為重要。隨著導(dǎo)絲的制造工藝不斷完善和品種的增加,巧妙地運用導(dǎo)絲技術(shù)可以起到超選進(jìn)入目標(biāo)膽管、通過胰膽管狹窄或梗阻部位等作用。筆者將在CRCP中應(yīng)用導(dǎo)絲的技巧及護(hù)理配合報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2006年7月至2010年5月新余市人民醫(yī)院共收治行ERCP患者162例(包括困難插管者43例),男106例,女56例,年齡28～82歲,平均53.8歲。其中膽總管結(jié)石145例(單純膽總管結(jié)石119例、乳頭口結(jié)石嵌頓7例、膽總管結(jié)石乳頭開口旁巨大憩室6例、膽總管下段良性狹窄13例)、腫瘤引起的膽管狹窄16例(膽管癌9例、壺腹癌4例、胰頭癌致膽管梗阻2例、肝癌致膽管梗阻1例)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽漏1例。帶導(dǎo)絲插管者134例為導(dǎo)絲組,直接插管者28例為常規(guī)組。2組年齡、性別、病種構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 器械與儀器

OLYMPUS十二指腸鏡JF-240R,OLYMPUS公司PSD-20高頻電發(fā)生器,美國Boston公司藍(lán)、黃斑馬導(dǎo)絲;各種型號的造影導(dǎo)管,聰明切開刀,取石球囊,取石網(wǎng)籃,支架推送器,膽道金屬及塑料支架,鼻膽管、鼻胰管、胰管塑料支架;心電監(jiān)護(hù)儀,輸氧設(shè)備,血氧飽和度監(jiān)測儀,X線透視機(jī)。

1.3 操作方法

因為乳頭部的解剖差異很大,部分開口小(如顆粒型開口)、乳頭旁巨大憩室、乳頭口結(jié)石嵌頓等因素都能導(dǎo)致插管艱難,有的因上段膽管梗阻或術(shù)后放膽管T型管壺腹部的通道己“廢用”多時,亦會造成插入困難。此時傳統(tǒng)導(dǎo)管插管方法失敗后,可采用導(dǎo)絲引導(dǎo)。利用導(dǎo)絲頭端親水超滑功效,依據(jù)乳頭的形態(tài)和膽管、胰管的縱軸方向,將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)可能的膽總管或胰管開口(左上方11點位為膽總管開口,右下方的5點位為胰管開口),在內(nèi)鏡及X線監(jiān)視下導(dǎo)絲往返輕插。

1.3.1 導(dǎo)絲的插入手法

借助切開刀、造影導(dǎo)管或取石球囊采用直接插入法。導(dǎo)絲插入困難者采用手法:1)抖動。為了使導(dǎo)絲尖端越過狹窄部,前后方向稍稍抖動,并在抖動過程中推進(jìn)導(dǎo)絲,這樣可以使導(dǎo)絲尖端尋找到開口部位而深入狹窄部,抖動和推進(jìn)導(dǎo)絲時幅度和用力皆應(yīng)恰到好處。2)捻進(jìn)。當(dāng)導(dǎo)絲尖已對位,由于狹窄較嚴(yán)重或狹窄段較長,單純用力推進(jìn)導(dǎo)絲難以通過,采用順、逆時針方向輕輕捻進(jìn)導(dǎo)絲。很多時候是在抖動、捻進(jìn)等手法配合下才能完成。3)導(dǎo)絲頭端塑形法。導(dǎo)絲頭端略作順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)或用消毒鑷子將導(dǎo)絲頭端塑成鉤型等。此外還可利用導(dǎo)絲前端富有彈性、無組織損傷性及濕潤時非常光滑的特點,將導(dǎo)絲插入造影導(dǎo)管,伸出導(dǎo)管前端1～2 mm,采用送進(jìn)和捻進(jìn)的手法,通過手腕的抖動即可找到乳頭開口。合并切開刀、取石球囊、導(dǎo)管等器械,可以利用這些器械增加導(dǎo)絲的強(qiáng)度和改變其方向[1]。

1.3.2 導(dǎo)絲在膽胰管造影中的應(yīng)用

插管成功后,插入導(dǎo)絲,可通過透視了解插膽管還是胰管。選擇性進(jìn)入所需膽管后再造影,避免過多的造影劑注入胰管,可大大減少胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.3 插管困難胰管內(nèi)留置導(dǎo)絲的應(yīng)用

患者由于乳頭旁有憩室、手術(shù)、腫瘤等因素使乳頭偏位、乳頭突出或過于柔軟易移動難以向11點方向插管,膽總管下段過于彎曲造影導(dǎo)管進(jìn)不了膽管,胰管反復(fù)顯影而膽管不顯影。這時可以將導(dǎo)絲放在胰管內(nèi),使乳頭更好地暴露、固定,改善膽管的走行方向,更容易選擇膽管的方向。護(hù)士根據(jù)乳頭的大小、形狀,選擇合適的造影導(dǎo)管,導(dǎo)管插入胰管后,在X線監(jiān)視下,左手持導(dǎo)管尾部Y形接頭,右手拇指和示指采用“捻線”的方法進(jìn)入導(dǎo)絲,直至送達(dá)合適位置。將導(dǎo)絲留置在胰管內(nèi),退出造影導(dǎo)管。造影導(dǎo)管帶導(dǎo)絲重新插入膽總管。操作中應(yīng)特別注意利用留置的導(dǎo)絲將乳頭控制在視野中央,限制乳頭的活動,另外將留置的導(dǎo)絲向下輕壓將膽管和胰管的隔膜向胰管側(cè)牽拉,使膽管和胰管開口稍分離,拉直原來彎曲的胰膽管,使造影導(dǎo)管易向膽管內(nèi)插入。1.3.4 越過狹窄深部插入膽管或胰管時的應(yīng)用

高位膽管梗阻或胰管梗阻患者越過狹窄進(jìn)入深部插管,或選擇性進(jìn)入左肝管或右肝管困難,首先透視下尋找狹窄下端的裂口位置,調(diào)整導(dǎo)管、導(dǎo)絲的位置及兩者之間的距離,導(dǎo)絲對準(zhǔn)裂口后將導(dǎo)絲推進(jìn),必要時拌動導(dǎo)絲或按順、逆時針方向捻動推進(jìn)導(dǎo)絲。1.3.5 內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)時的應(yīng)用

應(yīng)用導(dǎo)絲深插膽管內(nèi)以減少切開刀的脫出,避免誤切開胰管;同時也可以避免反復(fù)插入膽管,從而減少操作時間和胰腺炎的發(fā)生。也可以將導(dǎo)絲先放在膽管內(nèi),切開的同時借助導(dǎo)絲來調(diào)整十二指腸乳頭的切開方向及長度。1.3.6 取石時的應(yīng)用

在肝內(nèi)膽管取石或胰管結(jié)石時可以先用導(dǎo)絲越過結(jié)石,再沿導(dǎo)絲置入球囊將結(jié)石取出。先有導(dǎo)絲在膽管后應(yīng)用網(wǎng)籃取石可以減少結(jié)石嵌頓的發(fā)生,并可以通過導(dǎo)絲順利放入鼻膽管。

1.3.7 狹窄擴(kuò)張及置支架時的應(yīng)用

導(dǎo)絲越過狹窄后,應(yīng)用美國COOK公司生產(chǎn)的擴(kuò)張管(6Fr、7Fr、8.5Fr)進(jìn)行逐級擴(kuò)張后,置入支架;對于肝門部的狹窄有時需要多支架的置入,可以先置入2根導(dǎo)絲分別到不同的膽管,先置入1根支架,再通過另1根導(dǎo)絲置入第2個支架,總有2根導(dǎo)絲在膽管內(nèi)就可以完成多支架的置放。

1.4 觀察項目的判定標(biāo)準(zhǔn)

ERCP的成功標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者診斷和治療的要求進(jìn)行ERCP操作,如EST、取石、置支架等,達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)視為成功。

ERCP并發(fā)癥的診斷參照文獻(xiàn)[2]標(biāo)準(zhǔn)。胰腺炎:ERCP術(shù)后血淀粉酶升高超過500索氏單位,出現(xiàn)的中上腹部痛持續(xù)性24 h以上;腹痛伴惡心、嘔吐,左上腹部壓痛,伴或不伴有肌緊張;腹部B超及CT檢查可見胰腺明顯腫大、周圍水腫明顯、間隙消失、粘連、胰腺實質(zhì)內(nèi)可見點泡狀液化壞死腔。膽管炎:發(fā)熱、畏寒、血清ALT升高和或術(shù)后8 h血培養(yǎng)陽性;有急性膽管炎癥狀伴WBC總數(shù)、中性粒細(xì)胞升高和鞏膜黃染加深,或伴有中毒性休克的表現(xiàn)。出血:術(shù)中出血不能鏡下成功止血或遲發(fā)性出血(遲發(fā)性出血是指EST術(shù)后24 h、數(shù)天甚至數(shù)周后才發(fā)現(xiàn),這類出血只有在嘔血、黑便甚至休克時才被發(fā)現(xiàn),因此出血量往往較大)。穿孔:除有腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激癥、白細(xì)胞計數(shù)升高等臨床表現(xiàn)外,腹部X線平片有隔下游離氣體。

操作時間是指從十二指腸鏡插入患者口腔開始到內(nèi)鏡從口腔取出的整個ERCP術(shù)所需的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗和t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

導(dǎo)絲組成功率明顯高于常規(guī)組,并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組;導(dǎo)絲組操作時間較常規(guī)組縮短。見表1。

表1 導(dǎo)絲組與常規(guī)組成功率、并發(fā)癥發(fā)生率和操作時間的比較

3 討論

治療性ERCP因其微創(chuàng)、療效確實,有著良好的前景,但它是一個高難度的操作技術(shù),受患者的耐受性、乳頭解剖、有無結(jié)石嵌頓、狹窄情況及術(shù)者經(jīng)驗技術(shù)、配件完善等多因素影響,也有一定的局限性和并發(fā)癥。如何防止及減少并發(fā)癥的發(fā)生,筆者體會:1)導(dǎo)絲是ERCP術(shù)的“生命線”,作為內(nèi)鏡常用的器械發(fā)揮了重要的作用,在造影前先進(jìn)導(dǎo)絲,進(jìn)行選擇性造影,可避免造影劑過多注入胰管引起壓力過大而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎。2)本研究提示靈活應(yīng)用導(dǎo)絲能降低胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)絲前端具有富有彈性、無組織損傷性及濕潤時非常光滑的功能,可以探索膽管或胰管的腔隙進(jìn)入膽管或胰管、穿過阻塞或狹窄處,引導(dǎo)附件通過,提高成功率[3]。3)利用導(dǎo)絲進(jìn)行各種器械的交換,操作更準(zhǔn)確、更安全,可以減少反復(fù)尋找目標(biāo)膽管或胰管而重新插管的次數(shù)。造影后如果需要乳頭切開,可將導(dǎo)絲插入膽管,切開刀就不易滑出膽管。4)導(dǎo)絲的不透X線的特性,可以減少造影劑的應(yīng)用。根據(jù)導(dǎo)絲游走方向來判斷胰膽管方向,可以明顯減少因造影劑對胰管過度充盈造成的管內(nèi)高壓及因造影劑的毒性作用損傷管壁上皮及腺泡,同時由于黃斑馬導(dǎo)絲前端極其柔軟并具有親水性,對胰管壁損傷很小,使術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率得以減少。5)利用導(dǎo)絲的鋼性來改變十二指腸乳頭的方向,避免EST時損傷憩室邊緣、控制切開速度和及時調(diào)整切開方向,從而使造影、切開更順利。乳頭因為憩室、手術(shù)、腫瘤等因素偏位,乳頭突出過于柔軟易移動,難以向11點方向切開,可以先把導(dǎo)絲放在膽管內(nèi),通過膽管內(nèi)留置的導(dǎo)絲將乳頭控制在視野的中央,乳頭的可動性受到抑制;在進(jìn)行EST時,有時乳頭位置比較偏或在乳頭上方有十二指腸黏膜環(huán)形皺襞不能完全切開時,可以將導(dǎo)絲放在膽管內(nèi)來改變?nèi)轭^的方向,從而向理想的方向切開理想的長度,避免出血和穿孔。

[1] 張有珍,李國強(qiáng),吳自英.導(dǎo)絲在ERCP及其相關(guān)治療中的應(yīng)用[J].南京鐵道醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,20(1):54.

[2] 蘇秉忠,陳平,黃應(yīng)龍,等.CRCP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥分析及處理[J].中國消化內(nèi)鏡,2007,1(7):16-18.

[3] 唐采白,胡兵,郭召軍.導(dǎo)絲技術(shù)在ERCP操作中的應(yīng)用技巧[J].世界華人消化雜志,2006,14(10):1027-1029.