心電圖在完全性左束支傳導阻滯合并左室肥厚診斷中的價值

沈 文,黃慧萍,陳 靜

(南昌大學第二附屬醫院心內科,南昌330006)

絕大多數左束支傳導阻滯是由器質性心臟病引起的,大多數左束支傳導阻滯患者伴有左室肥厚(LVH),心電圖對其陽性預告準確性很低。欲知左室質量、心腔大小和室壁厚度可采用超聲心動圖與心電圖對照分析。本研究通過對完全性左束支傳導阻滯(CLBBB)合并LVH患者的心電圖中QRS波群的Sv3、Rv5、Rv6、QRS時限、Ptfv1等多項參數的統計分析,探討CLBBB合并LVH心電圖診斷的有效參數。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集南昌大學第二附屬醫院2004-2009年門診和住院CLBBB患者120例,其中80例為CLBBB合并LVH(觀察組),40例為單純性CLBBB(對照組)。

觀察組80例中男58例,女22例,年齡46～83歲,平均(58.0±2.3)歲。其中擴張性心肌病36例,風濕性心臟病和原發性高血壓病12例,冠心病合并心力衰竭16例,其他6例。均經彩色多普勒超聲心動圖檢查證實有LVH。

對照組40例中男26例,女14例,年齡42～76歲,平均(56.2±2.0)歲,其中膽道疾病16例,眼科疾病4例,腦梗死8例,乳房疾病4例,不明病因8例。既往均無心臟疾病,并經彩色多譜勒超聲心動圖檢查證實無心臟疾病,無心房肥大及心室肥厚。

1.2 CLBBB及LVH診斷標準與檢測方法

心電圖診斷標準參照文獻[1],符合:1)是通過房室結下傳的室上性心搏;2)無預激綜合征;3)各導聯QRS時間≥0.12 s;4)左心導聯R波粗鈍(挫折、切跡、頂端變平或雙峰型);5)V1、V2呈寬大QS型或rS型,S波粗鈍;6)左心導聯無明顯Q波。檢測方法:采用北京M2C-A十二導同步心電圖機,記錄3～4個QRS波群,取平均值。

彩色多普勒超聲心動圖診斷標準按美國超聲心動圖學會(ASE)推薦標準[2]。檢測方法:采用美國AT L-HDI 5000彩色多普勒超聲診斷儀,受試者取左側臥位,進行全面檢查,測定左室舒張末期內徑、室間隔厚度、左室后壁的厚度。正常范圍為左心室舒張末內徑(LVDd)＜50 mm,左心室收縮末內徑(LVDs)＜40 mm,左心室后壁厚度(PVVT)＜10 mm,均取連續3～4個心動圖周期測值的平均值。

1.3 診斷價值計算方法

敏感性=[真陽性/(真陽性+假陰性)]×100%;特異性=[真陰性/(真陰性+假陽性)]×100%;準確性=[(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+真陰性+假陰性)]×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2組心電圖參數比較見表1。各參數對LVH

表1 2組心電圖參數比較

表2 各參數對LVH的診斷價值比較

3 討論

發生在左束支系統內的阻滯性傳導延緩或中斷,稱為左束支阻滯。臨床上左束支阻滯比右束支阻滯少見,絕大多數左束支阻滯是由器質性心臟病引起的,國外2組尸檢資料證實,CLBBB合并LVH分別占70%、95%[3]。本組資料顯示CLBBB合并LVH占66.7%,CLBBB伴LVH多見于冠心病、高血壓、心肌病等,且QRS波群電壓增高、QRS時限延長及是否合并左房異常是診斷CLBBB合并LVH的有效參數。

當左束支發生阻滯時,左心室壁的除極并不再通過左束支及浦肯野氏纖維,而是自心室間隔藉心室肌向左后方心室壁進行除極。由于激動在心肌中的傳導速度遠較正常的傳導系統內緩慢,因而整個心室的除極過程明顯延長。左心室壁除極的方向及速度有了上述的改變,它的心電向量圖也相應地發生了改變,CLBBB時空間QRS環外形狹窄,絕大部分環體位于左后,空間最大QRS向量朝向左后,當CLBBB合并LVH時QRS向量環較單純的CLBBB環體寬大,且更加偏向左后上方,投影大部分位于V3導聯軸的負側,因此Sv3的電壓明顯增大,且高于Sv2的電壓,故Sv3＞Sv2、Sv3+Rv6＞4.3 mv的敏感性、準確性、特異性較高。H.Kufka[4]以超聲心動描記術的左心室質量和左心室質量指數評價左束支傳導阻滯合并左心室肥大的心電圖,發現Sv3是較好的指標。

另外,當左室心肌肥厚擴張時,心肌呈彌漫性供血不足,致心肌持續緩慢除極,激動傳導慢,除極完畢所需時間長,因此QRS波時限有所延長,可能達到正常范圍的最高值。當CLBBB時右室心肌先激動,然后左室心肌緩慢激動使QRS時限延長,但單純CLBBB時QRS時限延長很少超過150 ms,當CLBBB合并LVH時左室心肌肥厚擴張,激動傳導更慢,除極完畢所需時間更長,QRS時限延長,且大多超過160 ms。

由于左室心肌病變常同時合并左房心肌病變,且LVH時左室容積和壓力負荷增大也可導致左房肥大,Ptfv1即右胸導聯的終末電動勢,當左房增大時最大P向量向左向后增大,Ptfv1加深,本組中Ptfv1≤-0.04 mm·s-1的病例中,LVH占46例,無LVH占5例,其差別具有顯著性(P＜0.01)。本文通過超聲心動描記術的證實,認為當QRS時限＞0.16 ms可考慮CLBBB合并LVH,若同時伴有Ptfv1≤-0.04 mm·s-1的左房肥大表現時,診斷合并LVH較為肯定。R.C.Klein等[5]認為心電圖指標Sv2+Rv6＞4.5 mV,QRS時限＞160 ms以及左房異常可以診斷CLBBB伴LVH,其敏感性分別為86.0%、71.0%及86.0%,特異性分別為100.0%、83.0%及91.0%。

綜上所述,QRS波群電壓增高、QRS時限延長、是否合并左房異常可診斷CLBBB合并LVH,也就是說,當Sv3＞2.7 mV、Sv3+Rv6＞4.3 mV、Sv3＞Sv2、Rv6＞Rv5、QRS時限＞0.16 ms、Ptfv1≤-0.04 mm·s-1均為診斷CLBBB合并LVH的可靠指標。

心電圖不失為診斷CLBBB伴LVH最簡便、價廉而又實用的好方法。但CLBBB伴LVH的心電圖診斷仍有爭議[6],因此在診斷CLBBB伴LVH時還需結合臨床及心臟超聲檢查,診斷的把握性更大。

[1] 黃宛.臨床心電圖學[M].5版.北京:人民衛生岀版社,2001:459.

[2] Devereux R B,Lutas E M,Casale P N,et al.Standatdization of Mmode echocart iogyaphtc QFT ventrecular anatdmic measurements[J].J Am Coulardiol,1984,4:1222-1230.

[3] 高秉新.心向量圖圖譜[M].北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1995:120.

[4] Kufka H.Eltrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of left bundle branck.An echocardiographic study[J].Am J Cardiol,1985,55:103.

[5] Klein R C,Vera Z,Demaria A N,et al.Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hvpertrophy in the presence of left bundle branch block[J].Am J Heart,1984,108(3):502-510.

[6] 郭繼鴻.心電圖學[M].北京:人民衛生岀版社,2005:649.